受控编号：CXJC-LYWT-133 钢管性能检验委托单（MA18.MB18 )（20151201建材新制）.doc

广西创新建筑工程质量检测咨询有限公司

钢管性能检验委托单

受控编号：CXJC-LYWT-133委托编号：MA18-GG16-

委

托

方

填

写

委托单位

工程地址

工程名称

工程编码

工程部位

钢材品种

型号规格(mm)

牌号

生产厂家

炉、批号

样品数量（根）

代表批量（个）

样品处理

□退样□不退样

□退样□不退样

□退样□不退样

检验性质

□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检

检验项目

□屈服强度□抗拉强度□断后伸长率□弯曲性能□压扁试验□

检验依据

□GB/T8162-2008□GB/T3091-2008

报告份数

□一式4份□其它要求：

备注

取样人

取样证号

电话

我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。

联系电话：委托方代表[签字]：年月日

见证单位

见证人（签名）

见证证号

电话

检

测

机

构

填

写

到样日期

年月日

样品编号

GG16

评审意见

□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求

需要说明：

本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。

客服热线:0771-4518180传真号码：0771-4516191

业务受理员[签字]：年月日

检验费

金额（大写）仟佰拾元

说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。

2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。

3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。

4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。

5、业务受理地址：广西南宁国家经济开发区金凯路33号投诉电话：0771-3394872