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医疗质量管理办法简洁范本

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，依据有关法律法规，特制定本办法。

医疗质量管理目标

提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。通过持续改进医疗过程中的各项环节，减少医疗差错和事故的发生，不断提升患者满意度。

管理体系与人员职责

建立院、科两级医疗质量管理组织体系。医院医疗质量管理委员会负责全院医疗质量管理工作的决策、指导和监督。委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人和临床、医技科室专家组成，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。科室质量与安全管理小组负责本科室的医疗质量管理工作，组长由科室主任担任，成员包括护士长和医疗骨干。小组定期开展活动，分析本科室医疗质量状况，提出改进措施并组织实施。

医院主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。临床科室、医技科室和护理单元等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各级各类医务人员应当恪守职业道德，严格遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范执业行为，认真履行职责，主动参与医疗质量管理工作。

医疗质量关键过程管理

严格执行首诊负责制度，明确患者诊疗过程中首位接诊医师（科室）的责任，保障患者诊疗服务的连续性。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责。

严格执行三级查房制度，保障患者得到连续、全面的诊疗服务。科主任、副主任医师以上人员每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。

严格执行会诊制度，规范会诊行为，提高会诊质量。按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊，急会诊应当在10分钟内到达会诊地点，普通会诊应当在48小时内完成。会诊医师应当具有主治以上专业技术职务任职资格，认真负责地完成会诊任务，并书写会诊记录。

严格执行分级护理制度，根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，加强病情观察，保障患者治疗、护理安全。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，护理人员应当按照相应的护理标准和规范为患者提供护理服务。

严格执行值班和交接班制度，保障患者诊疗过程的连续性。科室应当安排医师、护士在法定节假日和休息日值班，值班人员应当坚守岗位，履行职责。交接班应当认真、全面，交接患者的病情、治疗、护理等情况，并做好记录。

严格执行疑难病例讨论制度，对疑难病例进行集中讨论，明确诊断和治疗方案。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加，认真记录讨论意见。

严格执行死亡病例讨论制度，对死亡病例进行讨论分析，总结经验教训，提高医疗服务水平。死亡病例讨论应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内进行。讨论由科主任主持，医护人员参加，分析死因，提出改进措施。

严格执行手术分级管理制度，根据手术难度、风险程度等对手术进行分级，规范手术医师的资质准入，保障手术安全。手术分为四级，手术医师应当根据其专业技术职务任职资格和手术权限开展手术。

严格执行查对制度，防止医疗差错的发生。在输血、用药、手术等关键环节，必须严格进行核对，确保患者身份、治疗措施等准确无误。

严格执行病历管理制度，规范病历书写，保障病历的真实性、完整性和安全性。病历应当按照规定的内容和格式书写，及时、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。

医疗质量教育与培训

医院应当加强对医务人员的医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的培训，提高医务人员的质量意识和业务水平。新入职医务人员应当接受岗前医疗质量管理培训，培训时间不少于16学时。定期组织各类医疗质量相关的学术讲座、病例讨论、技能竞赛等活动，营造良好的质量文化氛围。鼓励医务人员参加国内外学术交流活动，了解最新的医疗质量理念和技术。

医疗质量监测与评估

建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量关键指标进行定期监测和分析。监测指标包括住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率等。定期对医疗质量进行评估，评估内容包括医疗质量管理体系的运行情况、医疗质量关键指标的完成情况、医疗安全事件的发生情况等。评估方式包括自我评价、上级主管部门评价和第三方评价等。根据监测和评估结果，及时发现医疗质量管理中存在的问题，制定改进措施并组织实施。对改进效果进行跟踪评价，形成医疗质量持续改进的长效机制。

医疗安全风险防范

建立医疗安全风险评估和预警机制，对可能发生的医疗安全事件进行提前预判和防范。定期对医疗安全风险进行评估，识别潜在的风险因素，制定相应的风险应对措施。加强医疗安全管理，规范医疗行为，减少医疗差错和事故的发生。加强对重点部门、重点环节和重点人群的管理，如手术室、重症监护室、新生儿病房等。完善医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗