临床路径(医师版) .pdf

温江区人民医院

社区获得性肺炎临床路径表（医师版）

适用对象：第一诊断社区获得性肺炎ICD-10：J15.901

患者姓名：性别：年龄：床号：门诊∕住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天

时间住院第1天住院第2天住院第3天

□询问病史及体格检查□主治医师（副主任医师）查房明□副主任医师（主治医师）查房

主□进行病情初步评估，决定是否需要入确诊断及鉴别诊断□评价初始治疗反应

要ICU治疗□汇总各种检查结果，根据初步的□明显改善者维持原有治疗；

诊□评估特定病原体的危险因素，进行初检查结果进行病情评估，决定继续稳定，但无改善，可以在密切观察下

疗始经验性抗感染治疗普通病房治疗或入ICU治疗维持原有治疗

工□上级医师查房与评估（危重患者）□主管医师书写查房记录□恶化：重复评估病情严重程度，判

作□开化验单，完成病历书写断是否需要入住ICU

□胸腔穿刺同意书（必要时）□主管医师书写查房记录

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□呼吸内科护理常规□维持开始的长期医嘱，除非出现□调整抗菌药物（必要时）

□一～二级护理药物的不良反应，否则不调整抗菌□注意维持水电解质平衡

□普食药物用药临时医嘱：

□吸氧（必要时）□注意维持水电解质平衡□血常规

重□抗生素临时医嘱：□胸片（无效或病情进展者）

点□祛痰剂□对症处理□对症处理

医临时医嘱：□病情进展者，根据临床需要考虑下

□胸部CT及胸腔、上腹部B超（必

嘱□痰涂片、痰培养+药敏要时）列检查：血培养、PPD实验、结核抗

□血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、体、支气管镜检查，痰查抗酸菌；特

血糖、血沉、CRP、凝血功能殊病原体的检查：如衣原体、支原体

□胸正侧片、心电图HIV等

□血气分析、血培养（必要时）

□对症处理

□入院宣教、签署委托书、皮试同意书□进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸□观察患者一般情况

护□护理评估、用药指导、观察不良反应烟、酗酒患者）□注意痰液的色、质、量变化；指导

理□针对性健康教育（高热时要注意保持口□随时观察患者病情变化患者排痰

工腔清洁，湿润。退热后，要增加活动和□注意痰液变化、指导患者排痰□观察疗效、各种药物作用和副作用

作呼吸运动；指导患者排痰）