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内镜下胰管括约肌切开术

内镜下胰管括约肌切开术（EPS）可用于胰管支架置入、胰管取石及胰管狭窄型病变的取材，也可用于慢性胰腺炎止痛或胰腺分裂症的治疗。EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术和副乳头胰管括约肌切开术。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术，也可直接推拉式切开刀直接切开术。

【适应证】

1.肝胰壶腹括约肌功能紊乱；

2.慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者；

3.胰腺结石须取石者；

4.胰腺假性囊肿须行支架引流术；

5.胰腺分裂症需治疗者；

6.胰管狭窄须置入胰管支架引流者；

7.胰管产生蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者；

8.胰瘘患者，

9.胶管外伤患者；

10：壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。

【禁忌症】

1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期；

2.有内镜下十二指肠乳头导管插入术（ERCP）及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）禁忌证者。

【术前准备】

1.患者准备

（1）做碘过敏试验，测出凝血时间、血小板计数、备血等。

（2)进行局部咽喉部麻醉，术前15min静脉注射解痉剂，镇静剂，年老体弱及肝、肾、心、肺功能不全者应酌情减少药物用量。

（3）有复发性胰腺炎及胆道感染病史者，术前应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物，如生长抑素或奥曲肤，以预防ERCP后胰腺炎的发生。

（4）年老、心肺功能不全等危重患者，术中应进行心电、血压及血氧饱和度的检测。

2.器械准备

（1）内镜：十二指肠镜，活检孔道3.2cm以上。

（2）各种类型的造影导管：包括副乳头专用尖头造影导管。

（3）导丝。

（4）胰管支架：包括各种长度带倒钩的外径为5F，7F胰管内支架。

（5）推送导管：包括外径为5F，7F长度为170cm的推送导管。

（6）高频电发生器。

（7）高频电刀：拉式和针状切开电刀。

【操作方法及程序】

1.直接经主乳头胰管切开术

（1）常规行ERCP，了解胆管及胰管情况，一般先行胆管造影，再行胰管显影。

（2）胰管显影，确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管，并置入导丝。

（3）退出造影导管，插入拉式切开电刀，沿12点钟至I点钟方向逐步将胰管括约肌切开，一般切口为5～10mm。

（4）胰管括约肌切开后无活动性出血者，可行进一步治疗措施。

(5)EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流，观察数日，无并发症者可拔除引流管。

2.胆管括约肌切开后，再行EPS

有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术，以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。

（1）常规行胆管括约肌切开术，一般切开（(5~8mrn）即可。

（2）胆管括约肌切开后，胰管开口的位置会发生改变，不在1~2点钟处，多数位于6点钟位置，应注意辨认，一般情况下较易行胰管插管及造影。

（3）在胆管括约肌切开术后，再行EPS时，切开不宜太大，因乳头括约肌已切开，故一切切5～8mm即可。

3.支架引导下胰管括约肌切开术

（1）常规行胰管造影，确定行EPS后，深插管并植入导丝。

（2）沿导丝置入一直径5F或7F的胰管内支架。

（3）用针状刀沿胰管内支架1~2点方向逐步切开5～10mm。

(4)EPS后，胰管内支架可保留数日，全线胰液排泄通畅，预防胰腺炎的发生。

【并发症】

1.胰腺炎为EPS常见的并发症，其发生原因有机械性损伤、化学性损伤、高频电损伤及反复多次大量注入造影剂。多为轻型胰腺炎，但也有发生重症胰腺炎者。EPS后置入胰和冗余支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。

2.出血EPS后出血多数为少至中等量出血，发生后可用1:10000肾上腺素溶液局部注射止血。

3.穿孔可发生于胰胆管括约肌切开，也有发生于副乳头切开术后，轻者可经内科保守治疗痊愈，重症须外科手术治疗。

4.胆道感染原因为胰管括约肌切开时胆膜水肿致胆汁排泄不畅，在行EPS前，最好先行胆管括约肌切开术。

5.胰管支架导致的相关并发症包括支架阻塞、移位，损伤十二指肠内膜，引起胰管细支及实质性的改变等。

6.再狭窄EPS后再狭窄的发生率为14%，多发生于EPS3个月后，属于远期并发症，一旦发生可用气囊扩张治疗，也可再行切开术。

十八、内镜下胰管取石术

胰管结石内镜处理的方法主要有内镜下胰管取石术、体外震波碎石术、激光碎石、液电碎石和内镜下胰管内支架引流术等。

【适应证】

1.主胰管内非嵌顿性结石，主胰管扩张远端不狭窄者；

2.副胰管小结石；

3.胰腺分裂症伴中小结石者。

【禁忌症】

1.有ERCP禁忌证者；

2.主副胰管嵌顿性结石；

3.二级胰管以及胰腺实质的钙化性结石；

4.胰管尾部较大的结石；

5.慢性胰腺炎急性发作期。

【术前准备】

1.患者准备同本节EPS。

2.器械准备

（1）内镜，常用电子十二指肠镜，活检孔道在3.2mm以上。

（2）造影导管，