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功血首次病程记录

病例基本信息

患者姓名：张女士

性别：女

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

职业：公司职员

主诉：月经周期紊乱伴经量增多3个月。

现病史：患者自述近3个月来月经周期缩短，约20天一次，每次经期持续710天，经量明显增多，伴有血块。无明显的痛经，但自觉乏力、头晕。曾服用非处方药物（具体药物名称不详）但症状未见明显改善。

既往史：否认其他慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

月经史：初潮年龄13岁，月经周期2830天，经期持续56天，经量中等，无痛经。

生育史：G1P1（一胎一产），顺产，无流产史。

家族史：无特殊遗传性疾病史。

体格检查

一般情况：神志清楚，精神稍差，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分钟，呼吸18次/分钟，血压100/60mmHg。

妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍增大，质软，活动良好，无压痛，附件区未触及明显包块。

其他检查：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规：血红蛋白90g/L，白细胞、血小板正常。

凝血功能：正常。

性激素六项：雌二醇、孕酮水平波动，黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）比值异常。

超声检查：子宫稍增大，内膜增厚，未见明显肌瘤或囊肿。

初步诊断

根据患者病史、临床表现及相关检查结果，初步诊断为功能性子宫出血（无排卵型）。

治疗计划

1.药物治疗：

止血治疗：使用雌激素或孕激素类药物（如炔雌醇或地屈孕酮）进行周期性调整，帮助内膜修复。

调整月经周期：根据患者年龄及生育需求，选择合适的药物调整月经周期。

2.支持治疗：

补充铁剂及维生素，改善贫血状态。

加强营养支持，注意休息。

3.定期随访：

每月复诊，监测血红蛋白水平及月经周期变化。

根据病情调整治疗方案。

医嘱

1.按医嘱按时服用药物，不得随意更改剂量或停药。

2.保持外阴清洁，避免过度劳累。

3.遵医嘱进行定期随访，如有不适及时就医。

4.注意饮食均衡，避免辛辣刺激性食物。

备注

患者目前病情较稳定，但需密切监测治疗效果及病情变化。若药物治疗效果不佳，需考虑进一步检查或转诊。

医生签名：

李医生

日期：2023年4月18日

功血首次病程记录

病例基本信息

患者姓名：张女士

性别：女

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

职业：公司职员

主诉：月经周期紊乱伴经量增多3个月。

现病史：患者自述近3个月来月经周期缩短，约20天一次，每次经期持续710天，经量明显增多，伴有血块。无明显的痛经，但自觉乏力、头晕。曾服用非处方药物（具体药物名称不详）但症状未见明显改善。

既往史：否认其他慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

月经史：初潮年龄13岁，月经周期2830天，经期持续56天，经量中等，无痛经。

生育史：G1P1（一胎一产），顺产，无流产史。

家族史：无特殊遗传性疾病史。

体格检查

一般情况：神志清楚，精神稍差，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

生命体征：体温36.5，脉搏90次/分钟，呼吸18次/分钟，血压100/60mmHg。

妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍增大，质软，活动良好，无压痛，附件区未触及明显包块。

其他检查：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规：血红蛋白90g/L，白细胞、血小板正常。

超声检查：子宫稍增大，内膜增厚，未见明显肌瘤或囊肿。

初步诊断

根据患者病史、临床表现及相关检查结果，初步诊断为功能性子宫出血（无排卵型）。

治疗计划

1.药物治疗：

止血治疗：使用雌激素或孕激素类药物（如炔雌醇或地屈孕酮）进行周期性调整，帮助内膜修复。

调整月经周期：根据患者年龄及生育需求，选择合适的药物调整月经周期。

2.支持治疗：

补充铁剂及维生素，改善贫血状态。

加强营养支持，注意休息。

3.定期随访：

每月复诊，监测血红蛋白水平及月经周期变化。

根据病情调整治疗方案。

医嘱

1.按医嘱按时服用药物，不得随意更改剂量或停药。

2.保持外阴清洁，避免过度劳累。

3.遵医嘱进行定期随访，如有不适及时就医。

4.注意饮食均衡，避免辛辣刺激性食物。

备注

患者目前病情较稳定，但需密切监测治疗效果及病情变化。若药物治疗效果不佳，需考虑进一步检查或转诊。

医生签名：

李医生