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非计划拔管护理不良事件

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守护患者生命管道保障患者生命安全

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01事件经过及结果

02拔管原因分析

03事件处理意见

04防范措施

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事件经过及结果

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·相关导管注意事项已向患者及家属告知，家属表示理解并配合

·上报主管医生和护士长，上报护理安全不良事件微信搜索“壹护PPT”,关注“壹护PPiz从亏

·患者1床，XXXX,男，67岁，以“食管恶性肿瘤”为诊断

·2024年08月20日行“腹腔镜肠粘连松解术”现为术后第一天，遵医嘱给予吸氧4L/min

·2024年08月21日06:00患者诉胸闷、咳痰困难，立即通知医生，随后患者闷气将胃管及肠内营养管

自行拔除，测量生命体征平稳告知值班医生，查看患者鼻粘膜无异常，胃管、肠内营养管末端完好，

无断裂，嘱患者暂禁食水，继续观察患者病情变化，安抚患者及家属情绪

事件经过及结果

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拔管原因分析

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·患者及家属对胃管、肠内营养管的重要性不重视，对食管癌术后的护理不理解

·患者术后身上携带管道多，活动不方便，特别是经鼻腔的管道，吞咽及鼻孔有疼痛感

·导管的材质、粗细、软硬度等对患者造成的不适感强烈

·护士对患者及家属的术后宣教只言不教，没有其他真正意义的让患者及家属重视管道的作用，相关的术后并发症患者没有意识到危险

·护士长对护士的围手术期管理多次强调管道的重要性，护士责任心不强

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原因分析

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非计划拔管

管道：术后身上携带管道多

管道不舒适：活动不方便，吞咽及鼻孔有疼痛感。

导管的：材质、粗细、软硬度等对患者造成的不适感强烈

法

制度：术后宣教只言不教

结果：患者及家属未重视管道的作用，

人

人：护士-护士责任心不强。

人：患者及家属

·对导管不重视

·对食管癌术后的护理不理解

物

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原因分析-鱼骨图

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指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性

或排出性管道也兼有此作用。

如：上腔静脉导管、中心静脉测压管等

假信技系宣护rPT,

具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。

例如：胃管的三重作用：进食、减压、监测出血

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指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不

断补充到体内。

如：给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等

在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。

指通过专用性管道引流出液体、气体等。

常作为治疗、判断预后的有效指标。

如：胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等

综合性管道

监测性管道

排出性管道

的速度和量。

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管道分类

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叶

此类管道如护理不当，直接危及病人生命，造成病人死亡。如(口/鼻)气管插管、气管切开套管

(1周内)、T管(2周以内)、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指肠切除术后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管及其他相当于上述风险的管道。

此类管道如护理不当，可能危及病人生命，造成严重后果。如鼻肠管、上消化道手术后的胃管

、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻胆管、腹膜透析管、各类造痿管、T管(2周以后)、心包穿刺置管(间断引流)及其他相当于上述风险的管道。

此类管道如护理不当，不会危及病人生命或造成严重后果。如导尿管、普通氧气管、普通胃管

、气管切开套管(长期带管生活)、胸腔引流管(用深静脉留置管)、腹腔引流管(用深静脉留置管)

及其他相当于上述风险的管道。

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中危风险管道

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管道风险程度分类

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非计划拔管的原因

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●导管的理化特性

导管本身材质、尺寸、柔软度等会导致脱落

●导管置入和固定方法

置入方式和固定方式错误也可能导致脱落

导管的置入位置●

可能会根据具体插入位置不同而导致脱落

导管的标识●

导管标识的标签信息等使用错误会导致脱落

公