维修差错管理工具人为因素与航空法规课件.pptx

维修差错管理工具主讲人：罗守华《人为因素与航空法规》

01.维修差错管理原则02.HFACS-ME03.DirtyDozen目录contents

维修差错管理原则科学对待差错，打破责备怪圈打破责备怪圈差错本质上并不是坏事以科学的方式对待差错人为差错不是道德问题。人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。

2、要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局部的修整1、差错是结果，不是原因维修差错管理原则根据REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。事故调查的目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将差错视为结果而非原因。系统管理差错，不断改进系统不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压力等“湿地”中繁殖。系统的整体改进必须是一个连贯的过程，包括对人们的工作条件进行改造，加强并扩大系统的防御能力等。

维修差错管理原则合理调配资源，关注可管理因素差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进的事情。差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。与一个差错直接相关的精神状态是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件，组织机构等要比不可避免的，不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。针对人为差错问题，措施应该重点放在技术、程序和组织等系统因素上，而非针对操作人员的精神因素。

维修差错管理原则1、解决重复多发差重视差错管理的重点和目标2、将表现良好的员工变成表现杰出的员工大量的人为因素事件都有过先例而且往往多次发生。将这些重复发生的差错类型锁定为解决的目标，是利用有限的资源进行差错管理的最有效方法。人都会出差错，无人可免。而且，优秀的人往往担负更重大的责任；优秀的人工作压力更大，更容易处于疲劳之中；优秀的人干的工作往往会疏于检查。因此优秀的人的差错通常更可能对系统造成严重的影响。差错管理的首要目的是使那些训练有素，积极进取的人们变得更为杰出。

HFACS-ME人为差错分析和分类系统(humanfactorsanalysisandclassificationsystem，HFACS)是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。在民用航空领域人为差错的研究中表现出了很高的有效性。HFACS结构体系

HFACS-MEa1，操作人员的不安全行为：不安全行为是在事故发生后最先被人们认知的，就如同冰山露出海平面的那一角。主要包括差错和违章两个大类。a2，不安全行为的前提条件：不安全行为的前提是指导致不安全行为的主客观条件以及人员和环境因素等，通常分为两大类：操作者低于标准的状态和操作者低于标准的操作。

HFACS-MEa3．不安全的监督：a4．组织影响：中低层管理上的漏洞通常表现为对系统构成潜在和直接的负面影响。管理监督层的漏洞主要包括监督不充分、计划不恰当、问题未正确解决、监督违规四种形式。决策组织差错往往是导致事故的根源。决策组织层的漏洞主要包括资源管理不当、不良组织文化、运行流程缺陷。

HFACS-MEHFACS-MEHFACS用于捕获维修中的人为差错称为“HFACS-ME”(maintenanceextension，ME)，便于识别管理状况，维护者状态、工作情况以及维护者行为四个层面预防体系的缺失或存在的不足，甚至不安全的情况。

HFACS-MEHFACS-ME分类第一层次第二层次第三层次第一层次第二层次第三层次管理状况组织不正确的过程不正确的文件不正确的设计不正确的资源工作情况环境照明/光线不足不利天气/露天不安全的环境设备损坏/不适航不可用/不正确过期/未批准监管不正确的监管不胜缺德操作未修正的问题监管不当工作场所限制堵塞不可接近维护着状态身体状态不良的心理状态不良的身体状态不安全的局限性维护着行为差错注意力/记忆知识/规章技能/技术判断/决断组织协调不良沟通不自信不恰当的适应性/灵活性违规习惯性违规处境违规乐观性违规特例违规准备状态训练/准备不足证明/资质不足个人准备不足利用HFACS-ME框架可以识别目标从而进行干预。HFACS中的每个主要组成要素都有三个层次来反映维修差错发生时从宏观到微观的变化，如表所示。

DirtyDozen1994年，GoulonDupont研究团队成功识别出在航空维修中，最容易导致航空维修人员出现失误并最终导致维修差错的12条因素，并绘制了12幅宣传画。GoulonDupont在1994年举办的首届维修人为表现专题研讨会上向业界展示了他们的研究成果，得到普遍认可，这十二条因素被称为“DirtyDozen”。

DirtyDozenDirtyDozen(人为因素十二条)包括：DirtyDozen内容缺乏沟通(lackofcommunication)骄傲自满(com