医院培训课件：《中医病历书写基本规范及要点》.pptx

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T36.8℃P96次/分R22次/分BP110/70mmHg

一般状况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头面五官（包含舌脉）：

颈部：

胸部：

腹部：

外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统检查：

专科情况：

辅助检查：

;;入院记录——诊断依据来源;主诉;现病史——“七要素”;现病史——“七要素”;示例;现病史——入院症见;既往史“”;既往史“”;个人史;婚育、月经史，家族史;望、闻、切诊;体格检查;辅助检查;初步诊断;诊断;体格检查;;辅助检查;;诊断;常见错误;首次病程记录;首程——示例;首程——注意事项;病程记录;病程记录要点;病程记录要点——上级医师查房;病程记录要点——讨论;病历记录是医师捍卫自己的法律文书！