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如何管理好险兆事件

大量事故统计结果表明，事故发生前往往有险兆事件，而险兆事件与事故后果又具有直接的因果关系。举个例子，在郑州“7·20”特大暴雨灾害中，就有多次险兆事件发生，比如常庄水库的“管涌”险情、气象部门的红色预警、降水量超过150毫米等都是险兆事件，由于没有采取有效措施，直接造成了人员伤亡与财产损失。那么什么是险兆事件呢？有学者将险兆事件定义为因保险或屏障破坏产生的具有事故征兆特点，并因接触能量不足或缺少机会因素导致的轻微损失事件。也就是说之所以发生险兆事件，是因为保险或屏障受到破坏或失效了，比如之所以出现“管涌”，就是水库本身的设计承载能力不足，而气象部门的红色预警，体现的是特大暴雨超过阈值的降雨量。对于以上这些险兆事件，只有发生的降雨量达到临界值，且正好有机会与人员接触（如当时乘坐地铁人员），才会造成人员伤亡的后果。有关研究表明，险兆事件是事故隐患诱发的，比如人的行为与物的状态，可直接诱发险兆事件，而险兆事件，与事故后果有直接因果关系。因此，在事故致因链条中，险兆事件处于事故隐患与后果之间。所以，通过险兆事件管理，可斩断事故致因链条，起到预防事故的效果。笔者认为，应当参照事故隐患的管理方法，通过识别、报告、处置三个步骤，实现险兆事件管理，继而预防事故发生。

险兆事件示意图

一是识别险兆事件。识别险兆事件是进行其管理的第一步，也是首要任务。只有能正确理解并识别，才可进行快速报告与有效处置。要正确识别出险兆事件，首先是要明确其定义，其次根据定义提取其基本特征，然后亦基本特征为依据，进行分类，确定其类型，最后从每一类险兆事件中进行具体识别。这是一个从宏观到微观、从模糊到精确、从未知到已知的研究过程，其目的就是避免混淆，精准识别判定险兆事件。根据上述定义，可以提取出险兆事件基本特征：一是轻微性，即险兆事件是未造成后果或后果很轻微的小事件，这是其与事故的本质区别；二是征兆性，险兆事件是有事故征兆的，只是其由于未达到爆发条件，才未发生事故；三是时效性，险兆事件是具有时效的，在造成损失前，会持续一定世间，或者一个阶段，超过这个时间或阶段，就会发生事故，因此这个时间或阶段也是进行报告与处置的黄金时间；四是累积性，险兆事件是由于事故隐患的保险或屏障累积失效而引发，事故隐患长期存在，累积到一定程度，就会诱发险兆事件。确定了险兆事件的基本特征，如何根据这些特征确定其类型呢？参照两类伤害，将险兆事件也分为两类，第一类险兆事件是指未达到伤害阈值的能量施加于人体，比如高处的吊物坠落，由于其本身重量轻，砸到人头顶时未造成伤害，究其原因就是其能量不足，这就是第一类险兆事件。从人来说，人本身危险动作属于第一类险兆事件，从物来说，物的危险运动或状态也属第一类险兆事件。因此第一类险兆事件包含人的危险动作、致害物的运动或状态等。第二类险兆事件是指是人体能量交换影响未达到伤害阈值，比如高海拔地区氧气稀薄，人员呼吸困难，但是并没有引起严重后果，这就属第二类险兆事件。第二类险兆事件主要包括接触或吸收致害物。因此，基于结构化思维，险兆事件主要分为以下五大类：人的危险动作、致害物运动、致害物状态、接触致害物、吸收有害物质。明确了险兆事件的五大类型，识别起来就得心应手了。比如人员闯红灯过马路，接触到疾行的车辆，但并未撞伤，这就属于接触致害物这个险兆事件类型，是典型的险兆事件。以此类推，可科学、快速、系统、全面识别险兆事件。二是报告险兆事件。识别出险兆事件，就要进行快速处置或报告，如能立即处置的，应当第一时间处置，然后再进行报告。如现场不能及时处置的，应当立即报告，由具备处置能力的组织或人员进行处置。然而，现实情况往往是鲜有人愿意主动报告险兆事件。究其原因主要有以下几个方面：首先还是认知问题，有的人员对险兆事件的概念不理解，分不清楚事故隐患与险兆事件、险兆事件与事故的联系与区别，造成了概念的混淆；有的人员评估失误，认为险兆事件不会造成大的损失，没有必要大动干戈，干脆置之不理，充耳不闻；还有的人员主观臆断，缺乏科学论断，认为险兆事件必然会发生，甚至认为事故也是不可避免的，将事故归向宿命论与运气，认为报与不报没有大的区别。其次，是管理层面存在或出现了问题，有的单位上报制度不完善，还存在“谁报告、谁处置”和“谁提出、谁整改”的陈旧观念，导致很多人员唯恐避之不及，不愿主动报告险兆事件；有的单位上报流程复杂，缺乏简约性，报告需耗费一定时间和精力，碍于麻烦，也导致很多人多报不如少报、少报不如不报；还有的单位领导的不重视，领导力弱，导向不正确，执行力自然不强，也导致人员不愿意报告险兆事件。最后是上报的后果，有的员工上报了本岗位的险兆事件，结果却因此受到了处罚，影响了绩效考核，积极性受挫，不愿意再报告。还有的员工上报了其余岗位的险兆事件，影响了同事之间的关系导致被孤立、被自信心受挫