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腔镜甲状腺癌手术中神经监测技术的研究进展

[关键词]甲状腺癌；腔镜技术；术中神经监测技术

[中图分类号]R736.1[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.026

1腔镜技术

2IONM技术

3IONM的实施步骤

①术前评估：腔镜甲状腺手术前需全面评估患者。②团队沟通：术前与麻醉师、外科医生及电生理技师充分沟通，确保团队成员充分了解并熟练操作IONM技术。③设备准备：检查并校准腔镜手术设备及神经监测设备，确保功能正常。④麻醉准备：确保患者处于深度麻醉状态，避免在电极安放过程中产生不适或不良反应。⑤安放神经监测电极：根据电极种类和监测需求可安放于气管插管、甲状软骨表面、声带、迷走神经周围或颈部皮肤。⑥基线测量：手术开始前记录喉返神经的初始电活动状态，确保监测设备信号稳定。⑦腔镜手术操作：通过微创切口插入腔镜并进行甲状腺切除。⑧实时监测：动态监测喉返神经电活动，若信号异常立即调整操作避免损伤。⑨术后评估：手术结束后立即评估患者的神经功能。⑩移除设备：移除监测电极及腔镜设备，确保无出血或组织损伤。

4不同IONM技术实施策略的比较分析

IONM技术主要包括2种模式：连续性神经监测和间歇性神经监测。连续性神经监测通过电极设备持续监测神经电活动。在手术过程中，当神经受到牵拉或损伤时，设备立即发出警报，提示外科医生调整操作[8]。其不足之处：①需要高质量的监测设备和电极，设备成本较高；②对外科医生及技术团队的经验和数据解读能力要求较高。间歇性神经监测是在手术关键步骤或特定时间点，使用电刺激探针对喉返神经进行间断性电刺激，帮助外科医生在关键时刻评估神经状态。间歇性神经监测的优势在于操作简便且设备要求较低，但由于监测间断进行，可能遗漏瞬时的神经损伤[9]。综上，两种监测模式各有优缺点，选择适宜的实施策略需综合考虑患者的具体情况、手术条件及技术水平。

5禁忌证

5.1IONM技术的禁忌证

IONM不适用于下述情况：①技术限制：某些患者无法使用集成表面电极的气管插管需考虑替代方案，如儿童患者需要特定的监测技术[10]。②患者因素：解剖结构异常或既往手术史限制IONM的应用。③设备和操作限制：迷走神经电极的放置对操作者的技术熟练度要求较高。

5.2腔镜手术的禁忌证

腔镜甲状腺癌手术同样存在特定禁忌证。①肿瘤大小：直径gt;4cm的甲状腺肿物因操作难度大且并发症风险增加，通常不建议行腔镜手术[11]。②再次手术：解剖结构改变及组织粘连使再手术患者不宜选择腔镜技术。③既往颈部放疗史：放疗后组织纤维化使腔镜操作难度显著增加。④局部侵袭性癌：通常局部侵袭性强的肿瘤不适合腔镜手术。⑤高度血管化的甲状腺：高度血管化可增加术中的出血风险[12]。⑥巨大甲状腺：甲状腺体积过大导致腔镜操作空间不足，难以安全完成手术[13]。

6IONM技术的优势与不足

6.1IONM技术优势

①降低神经损伤风险：IONM技术的使用可显著降低喉返神经损伤的发生率。②动态功能反馈：术中实时反馈神经功能状态，帮助临床医生调整操作。③损伤机制解析与评估：IONM技术不仅可预警神经损伤，还能评估损伤程度并指导临床医生采取补救措施。④个体化手术规划：IONM技术提供的详细信息有助于个体化手术方案的制定，尤其适用于高风险患者或对声音质量要求严格的病例。

6.2IONM技术不足

7腔镜技术的优势与不足

与传统开放手术相比，腔镜甲状腺癌手术具有多方面显著优势。①美容效果显著：手术切口位于非颈部区域（如腋窝或胸壁），避免颈部明显瘢痕，对患者身体外观的影响较小[16]。②减轻术后疼痛和不适：无气腹单侧腋窝入路的腔镜甲状腺手术可显著减少患者术后吞咽不适，提高术后舒适度[17]。③清晰的手术视野：腔镜手术依托高清摄像设备提供放大且清晰的手术视野，外科医生可更精确地操作，尤其在辨认细小结构时。④淋巴结清扫效果显著：腔镜甲状腺癌手术的淋巴结清扫效果与开放手术相当，甚至某些情况下表现更优异。

8IONM技术的改进方向

尽管IONM技术在临床应用中表现出色，仍有诸多方面可进一步优化和完善。①发展连续性神经监测：目前，间歇性神经监测技术为常用方法，但由于其无法提供实时反馈，存在一定的局限性。开发更加可靠的连续性神经监测技术有助于实时监测神经功能，进一步提高手术的安全性。②改进电极系统：目前使用的表面电极系统存在接触不稳定的问题，影响监测效果。未来应开发更加可靠和稳定的电极系统，减少电极脱落率，提高监测的准确性和可靠性[19]。③标准化操作流程：IONM技术的应用需建立统一的操作流程和规范，确保不同医院和医生的实施效果一致。制定统一的培训与认证体系，将帮助外科医生更高效地掌握并应用该技术。④多模态监测的联合应用：结合多种监测技术（如超声、荧光成像等）可进一步提高神经保