急性冠脉综合征的诊断与早期救治.pptxVIP

急性冠脉综合征的诊断与早期救治急性冠脉综合征是一种危及生命的紧急医疗状况。正确诊断和及时救治可显著提高患者生存率。本演示将探讨急性冠脉综合征的诊断方法和早期救治策略，以缩短诊断时间，提高救治效率。作者：

急性冠脉综合征简介定义急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉急性阻塞导致的一系列临床症状。它是一种危及生命的紧急情况。不稳定型心绞痛(UA)心肌缺血导致的胸痛，但未造成心肌损伤。症状严重程度、频率或持续时间增加。NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，有心肌损伤但心电图无ST段抬高。需要紧急医疗干预。STEMIST段抬高型心肌梗死，最严重的类型。心电图显示ST段抬高，需要最紧急的干预措施。

发病机制动脉粥样硬化脂质和炎性物质在动脉壁内累积形成斑块。这些斑块会逐渐增大，影响血流。斑块破裂动脉粥样硬化斑块表面破裂，暴露内部组织。这触发凝血反应和血栓形成过程。血栓形成血小板在破裂位置聚集，形成血栓。血栓会部分或完全阻断冠状动脉血流。心肌缺血与坏死血流受阻导致心肌组织供氧不足。持续缺血会导致心肌细胞坏死，形成心肌梗死。

ACS分类STEMIST段抬高型心肌梗死心电图显示ST段抬高完全冠脉闭塞需要立即再灌注治疗NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死心电图无ST段抬高心肌标志物升高部分冠脉闭塞UA不稳定型心绞痛心电图变化但无肌钙蛋白升高休息时发生的心绞痛症状加重的心绞痛

临床表现胸痛特征位置：胸骨后或胸部左侧性质：压榨感、紧缩感、灼烧感放射：左臂、颈部、下颌或肩背部持续时间：典型持续超过20分钟诱因：休息时或轻微活动时出现伴随症状气促或呼吸困难恶心或呕吐冷汗或皮肤湿冷头晕或晕厥明显的虚弱感或疲劳感上腹部不适

风险因素可改变风险因素吸烟会使冠心病风险增加2-4倍。戒烟后，风险会逐年降低。高血压长期血压升高会损伤动脉内皮，加速粥样硬化形成。控制血压至130/80以下可降低风险。血脂异常与糖尿病高胆固醇特别是高LDL水平与冠心病密切相关。糖尿病患者冠心病风险增加2-4倍。不可改变因素年龄增长(男性45岁，女性55岁)、男性、家族史都是重要的不可改变风险因素。

急诊评估要点10分钟内评估患者到达急诊室后10分钟内应完成初步评估。时间就是心肌。快速病史采集重点了解胸痛特征、开始时间、持续时间、诱因、既往病史和用药情况。重点体格检查评估心肺情况、外周循环、Killip分级、并寻找可能的并发症证据。4生命体征监测持续监测血压、心率、心律、呼吸频率和氧饱和度。低血压和高心率提示预后不良。

心电图的关键作用心电图获取时间胸痛患者应在入院10分钟内完成首次心电图检查。如果首次检查正常但仍高度怀疑ACS，应每15-30分钟重复检查。STEMI心电图特征相邻两个或更多导联显示ST段弓背向上抬高。男性J点抬高≥0.2mV(V2-V3)或≥0.1mV(其他导联)；女性V2-V3导联抬高≥0.15mV。NSTEMI与UA特征可见ST段压低(≥0.05mV)和/或T波倒置(≥0.1mV)。部分患者可能心电图无明显变化。

血液检测心肌标志物检测高敏肌钙蛋白(hs-cTn)是首选标志物。它具有极高的心肌特异性，可在心肌损伤后3-4小时内升高。连续检测策略采用0/1小时、0/2小时或0/3小时快速排查策略。连续测定hs-cTn的变化值(△)对诊断非常重要。其他血液检查BNP/NT-proBNP用于评估心功能。血常规、电解质、肾功能、肝功能和凝血功能对治疗决策和预后评估有价值。

影像学检查的重要性超声心动图能快速评估心脏结构、功能和室壁运动异常。可帮助识别局部室壁运动异常，评估左心室射血分数。冠状动脉CTA对于中低风险患者有价值。可在短时间内排除冠状动脉疾病。对钙化严重的病变评估受限。核素心肌灌注显像可评估心肌缺血和存活能力。对治疗策略的确定和预后评估有帮助。心脏MRI能精确评估心肌存活性、心肌水肿和疤痕形成。对鉴别诊断有特殊价值。

STEMI诊断流程首次医疗接触院前诊断是关键。配备12导联心电图的急救车可缩短诊断时间。ECG确认≥2个临近导联ST段抬高，结合临床症状初步诊断STEMI。血清学佐证虽然会检测心肌标志物，但不应等待结果延迟再灌注治疗。启动再灌注目标是从医疗机构入门到球囊扩张(DTB)时间少于90分钟。

NSTEMI与UA的诊断确诊结合临床、心电图和血清学综合诊断心肌标志物动态变化连续检测hs-cTn的变化值风险评分评估GRACE评分和TIMI评分分层选择性冠脉造影高危患者24小时内进行，中危48小时内

风险分层与评分系统评分系统评估内容适用人群临床意义GRACE评分年龄、心率、血压、肌酐、心脏骤停等所有ACS患者预测住院和6个月死亡风险TIMI评分年龄、危险因素、已知冠脉狭窄等NSTEMI/UA患者预测14天内心梗、死亡或再血运重建风险Killip分级心衰临床表现分级主要用