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腰椎间盘突出症

定义

是指由于年龄增长、劳损、退变和外力的作用，导致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫腰神经根或马尾神经，刺激相应的腰椎间关节及附属组织，而出现腰腿痛、麻木等一系列放射性神经症候群。

本病好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为3:1，体力劳动者居多，年龄以20~50岁多发。好发于L4-5和L5-S1，占患病人数的90%以上。

病因

一.椎间盘的退行性病变；退变大约从20岁开始，随年龄增长且不可逆，退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学能力。

二.外力的作用，外伤、劳损、受寒及长期不良姿势等；

三.椎间盘自身揭破因素的弱点，纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外放缺乏正中韧带支持，属薄弱处。

病理和分型

根据椎间盘突出的位置分型

1.后外侧型

2.中央型

根据病理变化和CT、MRI所见分型

1.膨出型：纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力而向椎管局限性膨出。

2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突入椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平。

3.脱出型：破裂、突出的椎间盘指或碎块脱入椎管内或完全游离。

中医辩证

腰部有受寒史，阴雨风冷时加重，腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可仰卧，或痛连臀腿，舌苔白腻，脉沉，为寒湿腰痛；腰部有扭挫或陈伤史，劳累、晨起、久坐加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，痛处固定不移，舌暗，脉细涩，为淤血腰痛；起病缓慢，隐隐作痛，或算多痛少，乏力易倦，脉细，为肾虚腰痛。

临床表现

一.症状

1.腰痛

纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激

2.坐骨神经痛

放射性疼痛，先由臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹压增加时放射痛加剧。

3.神经系统表现

感觉异常，肌力下降，反射异常

体征

1.腰椎侧突--姿势代偿以减轻疼痛

2.腰部活动受限—腰部正常活动范围：前屈90度，后伸30度，左右侧屈各30度，左右旋转各30度。椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根二引起疼痛；当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。

3.压痛及骶棘肌痉挛---棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛

4.直腿抬高试验及加强试验阳性

体征

5.神经系统表现

肌力下降--腰4、5间突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力；腰5骶1间盘突出课件小腿三头肌萎缩或松弛，肌力改变不明显。

感觉异常

反射异常--腰3、4间盘，膝反射减弱或消失；腰5、骶1间盘，跟腱反射减弱或消失。

脱出部位

受累神经根

感觉障碍部位

L3-4

L4

大腿内方和膝内侧

L4-5

L5

足背前内方和拇趾

L5-S1

S1

足外侧及小趾

体征

6.麻木—当突出的椎间盘刺激本体感觉和触觉纤维束时刻引起相应神经所支配的肢体麻木。

7.患肢发凉—若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小腿级足趾皮温降低。

8.间歇性跛行—患者行走时随着距离的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出现跛行。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解。再行走时又出现，以老年人最明显。

9.马尾综合症—可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。甚者出现大小便排便异常、双下肢步全瘫。

检查

一般检查

1.步态-症状稍重者，可见行走时步态拘紧，更甚者，多取躯干前倾及臀部凸向一侧的姿势并跛行。

2.压痛点-后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。

3.脊柱外形-腰椎前屈减少或消失；L4-5间盘突出常出现腰椎侧凸；腰椎侧凸与腰间盘突出和相邻神经根间的部位有关。

1.突出物在神经根内侧-腋部，腰椎突向健侧使神经根松弛而减轻突出间盘对神经根的压迫。

2.突出物在神经根外侧-肩部，腰椎突向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳二缓解压迫。

4.腰椎运动-腰椎各方向活动度都降低，腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限；纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限；纤维环完全破裂后，腰椎前屈受限。

5.肌力下降--腰4、5间突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力；腰5骶1间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松弛，肌力改变不明显。

6.感觉障碍

7.反射异常--腰3、4间盘，膝反射减弱或消失；腰5、骶1间盘，跟腱反射减弱或消失。

脱出部位

受累神经根

感觉障碍部位

L3-4

L4

大腿内方和膝内侧

L4-5

L5

足背前内方和拇趾

L5-S1

S1

足外侧及小趾

二.特殊检查

1.直腿抬高试验及加强试验阳性

2.仰卧挺腹试验-患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患者坐骨神经痛者为阳性。

3.屈颈试验-患