医院十八项核心制度模板.docx

医院十八项核心制度模板

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十八项核心制度

1.首诊负责制度

2.三级医师查房制度

3.疑难病例讨论制度

4.会诊制度

5.急危重患者抢救制度

6.手术分级管理制度

7.术前讨论制度

8.查对制度

9.死亡病例讨论制度

10.值班和交班制度

11.分级护理制度

12.临床“危急值”报告制度

13.手术安全核查制度

14.病历管理制度

15.新技术和新项目准入制度

16.抗菌药物分级管理制度

17.临床用血审核制度

18.信息安全管理制度

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版本：3.0

修订次数：2

生效日期：2025年12月19日

主题：首诊负责制度

编制人：

审核人：

文件编号：YWC-ZD-01

批准人：

首诊负责制度

一、首诊医师和首诊科室的界定：

1.患者完成医院门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。

2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

二、初诊接诊：

1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。一律不得拒绝接诊或拒绝收治。

2.对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。

3.复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前，除首诊科室主持诊治抢救外，所有的有关科室须执行急危重症患者抢救制度，不得推诿，不得擅自离开。

4.患者转科后或需要进行检查的接诊医师履行首诊医师职责。首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等工作负责，直至顺利交接至下一环节。

三、初始评估：

首诊医师对所接诊的患者需要进行病情评估，通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成门（急）诊病历。作好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯。

四、门诊患者：

1.凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。

2.凡非本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理相关手续。

3.对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或提交门诊办组织门诊多学科联合会诊，首诊医师负责会诊意见汇总、处理会诊意见。

4.对超出本院诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务，并书

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写转诊医疗记录；对急危重症需抢救的患者，应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。

五、急诊患者：

1.对急诊就诊患者进行初始病情评估，判断属一般患者或急危重患者。对一般患者，工作时间分诊到相关专业科室门诊就诊，非门诊工作时间由急诊医师负责诊疗。

2.急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时，及时报告上级医师或科主任进行处理。

3.有生命危险的急危重患者，首诊医师要及时开启急诊绿色通道进行抢救。

4.非本专业疾病或患多学科疾病的急危重患者，首诊医师要及时报告上级医师，并根据情况及时请有关科室进行会诊并记录，必要时应报告科主任和医务处（非工作时间汇报至医疗总值班）。

5.经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊疗，并上报医务处（非工作时间汇报至医疗总值班）。

6.经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情相关病历记录，并由本人或指派专人护送患者到转诊科室，与接诊科室医师进行床旁交接。接诊医师继续履行首诊医师负责制。

7.急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好床旁交接班。

8.需要住院的急危重患者，首诊医师应负责与相关科室联系，并由本人或指派专人护送患者到病房并做好交接记录。

9.病情危重患者，首诊医师应采取紧急处置措施，同时要履行知情同意告知手续。对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果，做好记录并请患方签字确认。

10.非本院《医疗机构许可证》诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应的医疗机构就诊，急、危、重症患者按照转院制度执行。同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。

六、组织落实监督考核：

1.医院组织开展首诊负责相关制度和工作流程的培训考核，要求各临床、医技科室医务人员对《首诊负责制度》全员知晓。

2.医务科、护理部定期对《首诊负责制度》的执行情况进行督查，发现问题及时通报和处理，达到持续改进。

3.将