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临床青年急性心肌梗死治疗建议

青年急性心肌梗死（AMI）已成为全球年轻人死亡的主要原因，具有高复发率和高死亡率特征，严重影响公共健康。青年AMI的预警评估、早期诊断、规范管理势在必行。

流行病学及危险因素

中国AMI注册数据库显示，在心肌梗死患者中约8.5%患者年龄＜45岁。

相对而言，青年AMI发病率相关的数据总体较少，但这一亚组人群的研究越来越受到广泛关注。

传统危险因素

男性、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和冠状动脉疾病家族史等传统危险因素普遍存在于青年AMI人群中。值得注意的是，药物成瘾（如可卡因、大麻）也是引发青年AMI不容忽视的问题。

非传统危险因素

青年AMI人群的非传统危险因素包括获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

通常认为这些非传统风险因素可通过增加全身炎症反应和交感神经活性、促进氧化应激和内皮功能障碍，导致早期动脉粥样硬化形成，进而介导AMI发生。

遗传因素

AMI遗传学机制较为复杂，可简单划分为单基因和多基因遗传模式。

与青年AMI相关的单基因疾病包括家族性高胆固醇血症、抗磷脂综合征、遗传性易栓症和其他罕见综合征。

目前对于更为复杂的多基因表型及其与环境因素相互作用的认识尚不深入或未被识别，但多基因风险评分仍可能有助于识别青年AMI风险人群。

青年AMI病因学分类及诊疗概述

根据病因，青年AMI可分为三类：动脉粥样硬化性AMI、非动脉粥样硬化性AMI和血栓栓塞性AMI。

动脉粥样硬化性AMI

危险因素及症状

危险因素：在青年和中老年患者中类似，但吸烟、脂质紊乱以及早发冠状动脉疾病家族史在青年中更为普遍，而糖尿病和高血压患病率则较低。

症状：与中老年患者并无不同，缺血性胸痛是最常见的症状，女性患者更易表现为其他非典型症状，包括呼吸短促、心悸和疲劳等。

（2）治疗

鉴于目前没有专门针对青年动脉粥样硬化性AMI的指南共识，因此青年动脉粥样硬化性AMI的治疗方案与中老年患者类似。

?ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：

原则上时间窗内的STEMI患者应立即进行急诊再灌注治疗，根据首次医疗接触时间（FMC）至导丝通过梗死相关血管时间是否＞120min，选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗；在特殊情况下，当梗死相关血管解剖不适合急诊PCI时可考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

?非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：

根据危险分层来决定有创治疗时机。通常情况下，单支或双支血管病变患者应首选PCI，复杂左主干病变或多支血管病变患者则倾向于CABG。

决定进行CABG或PCI的因素包括解剖病变、预期寿命和外科手术并发症等问题。

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青年动脉粥样硬化性AMI患者除传统危险因素外，需明确是否有家族性高胆固醇血症，并额外检测血清脂蛋白（a）含量，加强控烟尤为重要。治疗方案与中老年患者类似，建议使用腔内影像学明确斑块性质和优化PCI治疗，介入无植入技术证据尚不充分，但不排除要加强对青年AMI患者介入无植入理念的重视。

非动脉粥样硬化性AMI

（1）冠状动脉痉挛综合征致AMI

?临床表现：

冠状动脉痉挛综合征表现为各种原因所致的心外膜冠状动脉痉挛，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致一过性心肌缺血，并伴有心绞痛或等同症状以及心电图的改变，持续和难治性冠状动脉痉挛最终导致心肌坏死。

?影响因素：

冠状动脉痉挛受多种因素影响，可能继发于自主神经过度激活、内皮功能障碍、氧化应激功能障碍和平滑肌过度收缩。

?诊断要素：

①既往有反复非劳累性胸痛的病史；②心电图相邻导联ST段动态性抬高；③血管造影示冠状动脉无阻塞。

?治疗策略：

目前而言，戒烟是经循证医学明确的可改善冠状动脉痉挛预后最重要方法；戒烟后的主要策略包括避免使用诱发血管痉挛的药物，应用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物进行治疗。

然而，即使是规范化治疗下仍有4%~19%的患者冠状动脉痉挛可能复发。患者接受适当的药物治疗并严格控制危险因素，总体临床预后通常是良好的。

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青年冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者，需要判断是否存在冠状动脉痉挛综合征，其诊断主要依赖于症状学、心电图和冠状动脉造影检查，激发试验应谨慎应用。戒烟防控是改善冠状动脉痉挛预后的重要手段，钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物可用于预防冠状动脉痉挛。

（2）SCAD致AMI

?发病机制：

特发性冠状动脉夹层（SCAD）导致AMI最主要的机制为冠状动脉壁内滋养血管破裂出血形成壁内血肿，或内膜撕裂后形成大的夹层压迫冠状动脉，影响真