房颤脑梗死病人护理查房.pptVIP

第1页，共26页，星期日，2025年，2月5日姓名：吴学勤性别：女年龄：63岁民族：汉职业：教师婚姻：已婚籍贯：江苏盐城文化程度：本科入院方式:平车入院入院时间：2015-01-27一般资料病例简介第2页，共26页，星期日，2025年，2月5日主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院现病史：患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。病例简介第3页，共26页，星期日，2025年，2月5日病史既往史：1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片qd，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。过敏史：青霉素、先锋霉素个人史：无家族史：无家族性遗传性疾病第4页，共26页，星期日，2025年，2月5日心理状态：焦虑，担心预后精神状态：精神稍差对疾病的认识：缺乏对疾病的认识性格交往能力：希望与更多人交往。家庭状况：有家属照顾。经济状况：无经济问题六心理社会饮食：留置胃管，流质睡眠：差舒乐安定1片排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次自理及保健：完全依赖平素无保健措施嗜好：无烟酒等不良嗜好五方面病例简介第5页，共26页，星期日，2025年，2月5日体格检查生命体征：T36.8℃P114次/分R20次/分Bp114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。第6页，共26页，星期日，2025年，2月5日专科检查言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。第7页，共26页，星期日，2025年，2月5日实验室及器械检查实验室检查：痰培养：MRSA多次乙肝两对半：1、3、5阳性器械检查:心电图（2014-12-14）示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT（2014-12-14）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。心脏超声（214-12-22）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积液；EF50%。头颅CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病；4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。第8页，共26页，星期日，2025年，2月5日初步诊断肥厚性心肌病脑梗死2型糖尿病心房颤动脑梗死后遗症第9页，共26页，星期日，2025年，2月5日初步诊断右下肢动脉闭塞术后脑萎缩心包积液慢性乙型肝炎肝多发囊肿第10页，共26页，星期日，2025年，2月5