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骨盆骨折诊疗指南

概述

骨盆骨折是一种严重外伤，多由高能量暴力所致，如车祸、高处坠落等，少数情况下也可因低能量损伤如老年人跌倒引起。骨盆骨折常常合并多发伤，其致残率和死亡率较高。骨盆是由髋骨、骶骨和尾骨组成的环状结构，它不仅起到支撑身体重量的作用，还保护着盆腔内的重要脏器，如膀胱、尿道、直肠以及神经和血管等。因此，骨盆骨折除了骨折本身的问题外，还可能导致这些脏器的损伤，引发严重的并发症。

临床表现

1.症状

-疼痛：患者骨折部位会出现剧烈疼痛，活动或翻身时疼痛加剧。疼痛通常较为局限，在骨盆的特定区域，如耻骨联合、髂骨翼等部位明显。

-活动受限：由于疼痛和骨折的影响，患者往往无法正常站立、行走，髋关节的活动也会受到明显限制。

-出血及休克症状：骨盆骨折常伴有大量出血，患者可能出现面色苍白、口渴、心慌、血压下降等休克症状。这是因为骨盆周围有丰富的血管，骨折时血管破裂可导致大量失血。

-排尿困难及血尿：如果骨折损伤了尿道或膀胱，患者会出现排尿困难，尿液中可能带有血液，表现为血尿。

-会阴部瘀斑：当骨折累及耻骨联合或坐骨支时，会阴部可能出现瘀斑，这是由于骨折处出血渗至会阴部皮下所致。

2.体征

-骨盆挤压与分离试验阳性：检查者双手分别置于患者两侧髂嵴，向中线挤压或向两侧分离骨盆，若出现骨折部位疼痛加剧，则为阳性，提示骨盆骨折的可能。

-肢体长度不等：骨折移位明显时，可出现双下肢长度不等的情况。通过测量双侧下肢从髂前上棘至内踝的长度，可以发现差异。

-局部压痛：在骨折部位有明显的压痛，医生可以通过触诊来确定压痛的部位和范围。

诊断

1.病史采集

详细询问患者受伤的原因、时间、受伤时的姿势等。了解是否有高能量暴力损伤，如车祸时的撞击方向、高处坠落的高度等，对于判断骨折的类型和严重程度有重要意义。同时，还需询问患者伤后的症状，如疼痛的部位、程度、是否有排尿困难等。

2.体格检查

全面的体格检查是诊断骨盆骨折的重要环节。除了上述提到的骨盆挤压与分离试验、肢体长度测量和局部压痛检查外，还需检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以评估是否存在休克。检查腹部有无压痛、反跳痛等，以排除腹腔脏器损伤。检查会阴部、尿道口等部位，观察有无损伤和出血。

3.影像学检查

-X线检查：骨盆正位片是诊断骨盆骨折的基本检查方法。它可以显示骨折的部位、类型和移位情况。例如，耻骨联合分离、骶髂关节脱位等在X线片上可以较为清晰地显示出来。但是，X线片对于一些隐匿性骨折可能显示不清。

-CT检查：CT扫描尤其是螺旋CT三维重建能够更准确地显示骨折的细节，包括骨折块的大小、形状、位置以及骨折的粉碎程度等。对于判断骨折的稳定性和制定治疗方案具有重要价值。它可以发现X线片难以发现的骶骨、髂骨等部位的骨折。

-MRI检查：主要用于评估骨盆周围软组织损伤以及神经损伤的情况。当怀疑有神经损伤或软组织严重损伤时，MRI可以提供更详细的信息。

分类

1.按骨折部位和数量分类

-骨盆边缘撕脱性骨折：多为肌肉猛烈收缩引起，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节的撕脱骨折。这种骨折通常移位较小，对骨盆的稳定性影响不大。

-骶尾骨骨折：包括骶骨骨折和尾骨骨折。骶骨骨折可分为横形骨折和纵形骨折，横形骨折可能会损伤骶神经，导致相应区域的感觉和运动障碍。尾骨骨折一般疼痛明显，但对骨盆整体稳定性影响较小。

-骨盆环单处骨折：如耻骨支骨折、坐骨支骨折等。这类骨折通常不破坏骨盆的稳定性，患者一般可以耐受一定程度的活动。

-骨盆环双处骨折伴骨盆环破裂：常见的有双侧耻骨上、下支骨折，耻骨联合分离合并骶髂关节脱位等。这种类型的骨折会破坏骨盆的稳定性，常伴有严重的出血和脏器损伤。

2.按骨折稳定性分类

-稳定型骨折：骨折端相对稳定，如骨盆边缘撕脱性骨折、骨盆环单处骨折等。这些骨折在骨折愈合过程中不易发生再移位，一般通过保守治疗即可获得较好的疗效。

-不稳定型骨折：骨折端不稳定，容易发生移位。如骨盆环双处骨折伴骨盆环破裂，骨折后骨盆的力学结构遭到破坏，患者的活动可能导致骨折进一步移位，常需要手术治疗来恢复骨盆的稳定性。

治疗

1.急救处理

-抗休克治疗：骨盆骨折患者常因大量出血导致休克，因此及时有效的抗休克治疗至关重要。迅速建立两条以上的静脉通道，快速输入晶体液和胶体液，以补充血容量。同时，积极寻找出血部位并进行止血处理。对于有明显外出血的伤口，应立即进行加压包扎。

-固定骨盆：使用骨盆兜或床单等对骨盆进行临时固定，减少骨折端的活动，从而减少出血。可以将床单环绕骨盆，在腹部打结固定，起到一定的稳定作用。

2.非手术治疗