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1例急性播散性脑脊髓炎患者的护理教学查房

一、病例介绍

患者，男性，22岁，因“发热、头痛伴肢体无力5天”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有头痛，为全头部胀痛，程度较剧烈，同时感双下肢无力，行走不稳，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史：患者2周前曾有上呼吸道感染病史，自行服用感冒药后症状缓解。个人史、家族史无特殊。

入院查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。神志清楚，精神差，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。感觉系统检查未见明显异常。脑膜刺激征阳性。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%。脑脊液检查：压力200mmH?O，外观清亮，白细胞计数50×10?/L，以淋巴细胞为主，蛋白定量0.6g/L，糖及氯化物正常。头颅MRI显示双侧大脑半球、脑干及脊髓多发散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，增强扫描可见部分病灶强化。

初步诊断：急性播散性脑脊髓炎。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前体温38.5℃，存在发热，可能与炎症反应有关。脉搏、呼吸、血压基本正常，但需密切观察病情变化时生命体征的波动。

2.神经系统：患者双下肢肌力3级，存在肢体无力，影响其活动能力，有跌倒的风险。脑膜刺激征阳性，提示颅内炎症刺激。

3.营养状况：患者近期因头痛、发热等不适，食欲可能受到影响，目前暂未发现明显的营养缺乏表现，但需关注患者的进食情况，评估营养摄入是否充足。

（二）心理社会评估

患者为年轻男性，突然患病，对疾病的诊断和预后存在担忧和恐惧心理。同时，肢体无力影响其日常生活自理能力，可能会产生焦虑情绪。患者家属对疾病相关知识了解较少，需要进行健康宣教和心理支持。

三、护理诊断

1.体温过高：与颅内炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与肢体无力有关。

3.疼痛：头痛，与颅内压增高及脑膜刺激有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

5.焦虑：与疾病的不确定性及自理能力下降有关。

6.知识缺乏：缺乏急性播散性脑脊髓炎的相关知识。

四、护理目标

1.患者体温在3天内恢复正常。

2.患者在住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件，肢体肌力逐渐恢复，活动能力逐渐提高。

3.患者头痛症状在1周内得到缓解。

4.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属在出院前掌握急性播散性脑脊髓炎的相关知识，包括饮食、休息、康复锻炼及复诊等方面。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

1.病情观察：每4小时测量体温1次，观察体温的变化趋势。同时，注意观察患者有无寒战、面色苍白等伴随症状。

2.物理降温：体温在38.5℃以上时，可采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法。在使用冰袋冷敷时，要注意避免冻伤，可在冰袋外包裹毛巾，放置于患者的额头、腋窝、腹股沟等大血管处。

3.药物降温：遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚等。用药后要观察患者的出汗情况及体温变化，及时补充水分，防止脱水。

4.环境管理：保持病房温度适宜，一般维持在22-24℃，湿度在50%-60%。定期开窗通风，保持空气清新。

（二）躯体活动障碍的护理

1.安全护理：将患者安置在离护士站较近的病房，病床加床档，防止患者坠床。在病房地面保持干燥，避免滑倒。为患者提供合适的助行器，如拐杖等，并指导患者正确使用。

2.康复训练：根据患者的肢体肌力情况，制定个性化的康复训练计划。在疾病早期，主要进行被动运动，如按摩、关节屈伸等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。待患者肌力有所恢复后，逐渐增加主动运动，如在床上进行翻身、坐起、抬腿等训练。同时，鼓励患者进行日常生活活动能力的训练，如穿衣、洗漱、进食等。

3.生活护理：协助患者做好生活护理，满足其基本生活需求。定期为患者更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（三）疼痛的护理

1.病情观察：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，评估头痛的变化情况。同时，注意观察患者有无恶心、呕吐等伴随症状。

2.心理护理：向患者解释头痛的原因，安慰患者，减轻其紧张和焦虑情绪。可以通过与患者聊天、播放舒缓的音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛。

3.药物治疗：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等。用药后要观察药物的疗效和不良反应。

4.降低颅内压：遵医嘱给予脱水剂，如甘露醇等，以降低颅内压，减轻头痛症状。在使用甘露醇时，要注意快