住院病历书写基本要求.pptxVIP

住院病历书写基本要求;1、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。

3、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时间采取二十四小时制统计。

6、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。;7、首次病程统计应该在患者入院8小时内完成。

8、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。新入病员或术后病员连写三天病程统计。;9、患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。

10、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。

11、抢救统计应该在抢救结束后6小时内完成。;卫生部办公厅关于印发

《手术安全核查制度》通知;

为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等相关法律法规，我部组织制订了《手术安全核查制度》.;手术安全核查制度;三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》;五、实施手术安全核查内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。;（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。;六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。;八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保留一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督与管理，提出连续改进办法并加以落实。

附件：手术安全核查表;医院处方点评管理规范;第一章总则

;第三条处方点评是医院连续医疗质量改进和药品临床应用管理主要组成部分，是提升临床药品治疗学水平主要伎俩。各级医院应该按照本规范，建立健全系统化、标准化和连续改进处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不停完善。

其它各级各类医疗机构处方点评工作，参考本规范执行

第四条医院应该加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、查对与用药交待等相关要求；定时对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制订并落实连续质量改进办法。;第二章组织管理;第八条处方点评工作小组组员应该具备以下条件：

（一）含有较丰富临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备对应专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小??组员应该含有中级以上药学专业技术职务任职资格，其它医院处方点评工作小组组员应该含有药师以上药学专业技术职务任职资格。;第三章处方点评实施;第十条医院处方点评小组应该按照确定处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点