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卫生院

劝阻住院患者外出告知书

姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

尊敬的患者、家属或者患者的法定监护人、授权委托人：

您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者的疾病治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预料计的意外；

注：医保/新农合患者在住院期间离院费用不予报销。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。尊敬的患者、家属或者患者的法定监护人、授权委托人：

您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不允许离院外出。如果外出，可能会出现以下风险，对患者的疾病治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

患者的病情加重或者出现病情恶化的不良后果。

患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

患者可能因外出而丧失最佳的诊断、治疗疾病的时机。

患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外，包括死亡。

医保及新农合住院本人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销，也可能被医保部门认为是挂床而拒付医保费用。

其他可能出现的问题。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要外出。

患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

患者本人签字：联系电话：

授权委托人或法定监护人签字：与患者关系：联系电话：

日期：年月日