食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识.docxVIP

食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识

摘要

食管癌根治术涉及多个手术野的外科切除及消化道重建，其并发症和死亡率均较高，对患者的术后康复提出了挑战。近年来，加速康复外科（ERAS）作为一种新兴的医学理念，已逐渐被医务人员接受并广泛应用，其在食管癌外科治疗中也取得了显著疗效。本文总结了围手术期食管癌ERAS治疗中具有循证医学证据的措施，并形成了一套贯穿围手术期的食管癌ERAS治疗临床路径，以期为临床实践提供帮助。术前阶段倡导术前宣教、术前营养和风险评估与准备，个体化禁食禁水，选择最佳的新辅助治疗后的手术时机，建立多学科团队（MDT）联合诊疗模式；术中优化麻醉策略，维持最佳液体平衡，行保护性肺通气策略，避免术中低体温和选择合适的手术方式；术后应充分镇痛，预防血栓形成，尽早恢复活动，早期拔除鼻胃管、引流管和尿管，预防术后并发症，积极行肠内营养。当然，ERAS方案不是一成不变的，其仍在持续改进中并逐步进行系统培训和推广，以期在更多医疗中心推广应用。

食管癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，2020年全球食管癌的新发病例数达60.4万，死亡例数达54.4万［1］；我国是食管癌高发国家，发病有着明显的地区差异，尽管近年来食管癌的发病率有所下降，但发病率及死亡率仍分别为我国全部恶性肿瘤的第6位和第4位［2］。

食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是可切除的食管癌患者的标准治疗方案［3］。随着近年我国食管癌规范化治疗的进步和食管癌胸、腹腔镜微创手术的推广应用及麻醉方案的进步，食管切除术的风险已明显降低，但相对于其他肿瘤手术而言，食管癌手术创伤大，术中及术后并发症发生率仍高达30%，术后30d死亡率高达2%~4%［4］。尽管目前微创手术在食管癌外科治疗中正逐渐占据重要地位，但手术创伤和术后各类引流管道（如：胃管、空肠造瘘管、导尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流管等）的放置以及围手术期较长时间的禁食仍导致术后应激反应大、恢复慢，使得加速患者康复在食管癌外科治疗中越来越受到重视。

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念是一种以患者为中心，结合外科、麻醉、护理、营养和心理等多学科团队，通过采用一系列基于循证医学证据的优化处理措施，减轻患者围手术期心理和生理创伤应激反应，缩短住院时间和减少术后并发症的发生，从而促进患者术后康复的理念［5-7］。ERAS的理念和策略在临床上应用已超20年，其对于加快食管癌患者术后康复意义重大。但是在食管癌临床实践中，由于目前国内各中心缺乏一套精简、普适、统一的ERAS方案，该理念在食管癌手术中的应用仍十分有限。基于此，本文参照国内外现有的相关文献，结合我国食管癌手术麻醉的临床实践，并通过共识制订专家委员会的共同讨论，最后拟订成此专家共识，以期促进ERAS策略在我国食管癌围手术期的推广应用。

本共识根据GRADE系统对证据质量和推荐等级进行了分级评估［8］。证据质量基于研究局限性、结果一致性和证据直接性等，分为高、中、低3个级别；推荐等级分为强、中、弱3个质量水平进行评价；当干预的获益明显超过损害时，会提出强烈推荐建议。

一、术前

术前ERAS旨在优化食管癌患者的术前准备，包括术前宣教、术前访视与评估、营养评估、术前禁食禁水、新辅助治疗后的手术时机、多学科联合诊疗等。

1.多学科联合诊疗：多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）联合诊疗模式是指由多学科专家组成的团队，针对某一病例进行综合协作诊疗，以提供最佳诊断与治疗方案的新模式。胸外科、麻醉科、肿瘤科、消化内科及营养科等多学科专家综合考虑食管癌患者年龄、个人体质、基础疾病及肿瘤分期等情况，结合指南探讨不同治疗方式的风险与疗效，讨论商定最佳治疗方案，以期延长患者生存时间和提高生活质量。研究发现，经MDT讨论后消化道恶性肿瘤患者获得准确肿瘤分期的诊断率可达89.0%~93.5%，远高于临床医师的个人诊断模式。对于不同病情分期的患者，可通过MDT联合诊疗选择胃镜下切除技术或新辅助放化疗等治疗方案。因此，MDT应当在食管癌患者的诊疗过程中发挥重要作用［9,10］。（证据质量：中；推荐等级：强）

2.术前宣教：接受食管切除术的患者、家人或陪护人员应接受术前宣教，主要目的是增加其对麻醉方式、手术方案和术后护理等围手术期诊疗过程的了解，从而缓解其焦虑、紧张情绪，并取得配合。经常吸烟会增加围手术期并发症风险，主要是伤口和肺部并发症［11］，术前酗酒也与术后各种并发症的风险增加相关，包括术后总体并发症发生率、肺部并发症、住院时间延长等［12］。因此术前4周应戒烟戒酒，以减少术后并发症。（证据质量：低；推荐等级：强）

3.术前营养评估与准备：食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤，约80%的患者存在肿瘤引起的吞咽困难，与其他