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临床慢性足底筋膜炎的检查和治疗方法

慢性足底筋膜炎?(CPF)是成人慢性足跟痛的最常见原因，影响年轻活跃的患者和久坐不动的老年人。它是由足底筋膜慢性超负荷引起的。

可能是由于过度使用，如跑步者和军人，或由于过度负荷，如肥胖（体重指数30）久坐不动的人和长时间站立的人。

足底筋膜炎(PF)更常发生在具有结构性足部畸形的个体中，包括扁平足、高弓足和腿长差异，每一种都与内在的足部肌肉或跟索的紧绷有关。PF更多地只影响一只脚，尽管大约30%的患者有双侧症状。

体格检查

足跟痛患者的体格检查应侧重于确定疼痛的精确位置，评估足跟索的松紧度，并排除其他可能引起足跟痛的原因。

体格检查：

从评估站立姿势和步态开始，特别注意后足和中足的对齐。

应触诊足底筋膜及其在跟骨处的起源，以引起压痛。

PF起点处的压痛是CPF的标志，而沿PF中心带长度的压痛更常见于远端PF（图3）。

膝关节伸展时背屈小于10度或膝关节弯曲和伸展时背屈之间的差异大于10度是马腓肠肌的迹象（即Silverskiold试验阳性）。

胫神经远端的Tinel测试以排除跗管综合征。

跟骨挤压测试（图4)以排除跟骨应力性骨折。

图3?Silverskiold测试用于评估腓肠肌。最大被动踝背屈与膝关节(A)伸展到(B)屈曲进行比较。这两个位置的背屈之间的区别在于腓肠肌对马蹄肌挛缩的贡献，因为腓肠肌穿过踝关节和膝关节，而踝关节的其他跖屈肌则没有。膝关节伸展时背屈小于10度或差异大于10度证实存在腓肠肌马蹄肌挛缩。

图4在跟骨挤压试验中，检查者的手指交错，然后将大鱼际或小鱼际隆起挤压在一起，压缩跟骨的后结节。如果这引起患者的疼痛并且比在足底筋膜插入处按压足底更痛苦，则该测试是阳性的。

实验室检查

实验室评估可用于排除出现全身症状、双侧受累、多关节受累（尤其是小关节）和/或晨僵超过30分钟的患者的炎症性关节病。

检查应包括全血细胞计数及分类、肾功能和肝功能检查、类风湿因子血清检测、抗瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白和红细胞沉降率。影像学检查的要点则从X片、软组织成像、超声、MRI、肌电图(EMG)进行判断。

X线片：

通常在就诊时获取足部负重X线片，以评估足部对齐情况，排除骨性病变，并确定足底足跟骨刺的存在(图5）。

图5?足部负重侧位X光片显示足底跟骨骨刺大，与慢性跟索紧绷一致。

软组织成像：

在CPF的诊断中通常不需要软组织成像，其对数月保守治疗无效的足跟痛患者中进行。

软组织成像的目的是确认PF的诊断并排除足跟痛的其他原因，如炎症性关节病（脊柱关节病）、Baxter神经炎和跟骨应力性骨折。

超声：

足底筋膜厚度4.5mm和低回声区域的存在是PF特有的（图6）。

跟骨下骨刺(24%)、腱周水肿(5%)、跟骨下骨侵蚀(4%)、腱内钙化(3%)和跟骨后滑囊炎与PF相关，但不是特异性的。

超声诊断也可用于评估治疗反应。

筋膜厚度减少的程度是治疗效果的客观衡量标准，因为较厚的足底筋膜与增加的症状和患者报告的VAS疼痛评分相关。

图6?足底筋膜的长轴超声成像显示近端内侧/中央带增厚（箭头），右侧足底筋膜最大达6毫米。中央带内侧有一小部分低回声区域（星号），与中度部分厚度撕裂一致。

MRI：特征在于信号强度增加和近端足底筋膜增厚(图7)在T2加权和短tau反转恢复图像上。

MRI在排除足跟痛的其他原因方面最有用，例如跟骨应力性骨折、巴克斯特神经炎、跗管综合征和插入性跟腱病。

当在T1加权图像上看到小指外展肌腹萎缩时，怀疑是Baxter神经炎（图8）。

跟骨后结节存在线性低T1和高T2信号时，诊断为跟骨应力性骨折（图9）

图7?(A)矢状T1加权MRI显示足底筋膜中心带起点区域的中间信号强度（箭头）。(B)矢状面STIRMRI显示不均匀的信号强度增加，涉及与维生素E标记物（箭头）相邻的足底筋膜近端中央肢体，与足底筋膜炎一致。可见足底筋膜近端中央带的全层部分宽度撕裂（箭头）以及相关的筋膜周围皮下和深部软组织水肿，以及相邻跟骨结节中的轻度局灶性骨髓水肿的小病灶（开放箭头）。MRI、磁共振成像；STIR，短tau反转恢复。

图8(A)矢状面、(B)冠状面和(C)轴位T1加权MRI显示小趾外展肌（箭头）严重萎缩，符合Baxter神经病变伴跟骨下神经卡压。核磁共振，磁共振成像。

图9(A)踝关节矢状T1加权MRI显示跟骨后结节（箭头）中的斜曲线低信号骨髓信号与应力性骨折一致(B)矢状STIRMRI显示高信号跟骨骨折线（箭头），最小周围骨髓水肿，与愈合/愈合的压力/功能不全骨