问诊及病历书写.pptVIP

问诊、病史采集

InquiryandHistoryTaking;问诊〔inquiry〕;二、重要性

1、诊断疾病的第1步〔无名氏昏迷无陪人病人就诊难度〕

2、资料齐全：正确诊断，否那么误诊〔急腹症、宫外孕月经史〕

3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程;二、重要性

拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅助检查

无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查

小指代表：常规实验检查;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;判断主诉书写正误：;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;病因与诱因：

尽可能了解与本次发病有关的病因〔如外伤、中毒、感染等〕和诱因〔如气候、环境、情绪、饮食等〕。

例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪冲动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，那么脑出血的可能性很大。;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，那么心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。;三、问诊的内容及方法;〔4〕病情开展与演变：

包括病程中的主要病症的变化或新病症的出现。

如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去???所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;?患者女性，27岁

????主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。

????现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。

;男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”

入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时病症稍好转。以后每天上述病症出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后病症无缓解，急诊入院。;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;三、问诊的内容及方法;(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等病症。

咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。;(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。

胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。;(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。

吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里??后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。;4)、泌尿系统：