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基于脑心轴探讨心血管疾病诊疗的新路径

心血管疾病是威胁我国居民健康的首要原因，具有发病率高、死亡率高的特点。随着基础医学和临床研究的发展，高血压、冠心病、心律失常和心力衰竭等心血管疾病得到了一定程度的预防和控制。然而，目前仍然有很多患者在接受改善生活方式、药物、血运重建等规范治疗后，症状反复发作，并发症发生率高，严重影响生活质量。因此，迫切需要寻找心血管疾病诊疗的新技术和新方法。近年来，中枢神经和外周脏器之间的生理学交互引发人们的关注，围绕脑心轴的研究更是逐渐成为国内外研究的热点，本文将围绕脑心轴的研究进展以及与心血管疾病的关系作一论述。

1、脑心轴的生理基础

脑心轴由中枢自主神经系统、心脏内自主神经系统和心脏外自主神经系统、复合激素/细胞因子等构成。大脑和心脏的生理连接是双向的，大脑作为中枢神经与支配心脏的自主神经之间相互依赖、不断交互。大脑是人体的电池，通过神经电活动整合传入信息，经神经体液等机制对外周脏器的功能进行调控；而心脏是人体的发动机，处于为全身脏器供血的核心地位。大脑通过神经-内分泌系统支配外周脏器活动，在此过程中心脏作为载体将营养、激素和其他溶质运输到外周器官，同时也受到神经-内分泌系统的调控。

从解剖上来说，自主神经系统的调节中枢可能涉及大脑皮层(岛叶、前扣带回)、边缘系统(杏仁核、海马、下丘脑)、脑干区域及一系列复杂的神经核团如延髓腹外侧核、疑核和孤束核[1]。脑心轴由脑到心脏的通路始于内侧前额叶和岛叶皮层，最终到达心肌细胞和冠状动脉上皮细胞。由心到脑的通路则始于外周循环系统的化学感受器和压力感受器，通过丘脑传递，最终传导至岛叶皮质。有学者认为岛叶皮层是脑心轴的核心，因为刺激岛叶后会导致房室传导阻滞，进而发展为完全性心脏传导阻滞、QT间期延长、心肌损伤，最终导致心跳停止，类似于脑卒中或癫痫后出现的心律失常[2]。然而，基底节出血的患者更容易出现高血压和心动过速，这表明脑心轴可能不仅限于岛叶皮层[3]。杏仁核受到前额叶的抑制性调控，并与下丘脑和脑干核相连，参与了负向情绪对心脏的影响，尤其是与创伤后应激障碍引起的心脏风险有关。心脏自主神经系统一般是根据来自外周受体的反射效应或传入信号和来自高级中枢的前馈信号或中枢命令两种机制来调节心脏和血管系统的功能。如动脉压是通过由支配心脏和血管的交感神经和支配心脏的迷走神经组成的自主神经所调节的。支配心脏的交感神经由位于脑干下部和下丘脑的交感前运动神经元调节。延髓腹外侧核投射到胸椎脊髓中间外侧角的节前交感神经元，不仅为心脏，还为血管系统、肾脏、肾上腺和其他受交感神经支配的结构提供传出交感神经驱动。支配心脏的副交感神经主要来自延髓的疑核和迷走神经背核(节前神经元)[4]，沿着迷走神经走行，并与心内神经节内的节后神经元形成突触。副交感神经纤维不仅支配心房传导系统和心肌，还投射到心室[5]。这些神经节中神经活动的传递和调节机制尚不清楚，比简单的中转站更复杂。除了中枢的控制，交感神经和副交感神经活动之间的平衡也受到心肌和冠状动脉释放的各种神经递质(如利钠肽和血管紧张素Ⅱ)，交感神经和副交感神经末梢释放的神经递质(如神经肽Y和血管活性肠肽)，与内源性神经递质(如一氧化氮)的共同影响。

2、大脑参与心率、血压、体温等生命体征的调节

既往认为，心率、血压和体温主要由自主神经系统控制，自主神经不受意志的控制，按照自己的节奏和规律，自动地进行工作。自主神经系统从脊髓直到大脑皮层的各个水平都有调节与控制自主性功能的中枢。它们都能影响交感与副交感神经活动，因此，自主神经系统并不完全自主。一些生物反馈技术，如基于心率变异性的自主神经生物反馈调节技术为评估脑功能和整体情绪、压力状态提供了新的思路。自主神经功能异常的指标，如心率变异性下降也被认为与脑卒中、脑外伤患者的预后密切相关[6]。经颅磁刺激和经皮电刺激等技术可通过直接作用于大脑来改善外周脏器自主神经系统的功能。这些结果建立了大脑与自主神经系统的联系，证实了大脑与外周脏器的交互作用，尤其是脑与心脏的交互作用。2024年，Science杂志报道了大脑可稳定控制心率的研究[7]。该研究建立了一个大鼠的心率反馈实验模型，发现大鼠可以通过生物反馈强化学习来调节自己的心率。训练结束后，大鼠的心率会持续低于训练前的基线水平，至少持续10d。进一步研究发现，前扣带回皮质(anteriorcingulatecortex，ACC)到丘脑腹内侧核(ventromedialthalamicnucleus，VMT)的θ振荡参与了操作性缓慢心率的调控过程，并通过光遗传学方法推测这种操作性心率降低是通过ACC到VMT的神经通路调控实现的。结合病毒示踪技术等验证了从ACC到心脏的多突触神经通路：ACC→VMT→DMH(下丘脑背内侧核)→Amb(疑核)，认为这条通路可