城镇职工医疗保险幻灯.ppt

超范围用药是指所用药品超过国家基本医疗保险药品目录以外的药品和目录内受限药品。乙类药品是指疗效好，但价格较贵，可供临床选用的药品，此类药品患者先自付一定比例（10%）后，再纳入基本医疗基金报销范围，按比例予以支付费用。特检、特治是指单次单项检查超过100元、治疗超过400元并在社保局备案的检查、治疗项目。3、基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类药品品种349个，已类879个；中成药部分甲类154个，乙类945个。乙类药品病人使用时需先自付10%。4、使用自费药品，医生必须与患者签定自费协议书，由患者自付；若使用《药品目录》中有限制条件的药品，例如：头孢四代抗生素，若没有细菌培养支持的情况下，使用前主管医师必须征得患方同意并填写书面自费协议书，否则费用由主管医生承担。医患协议填写内容包括：(1)抗生素类有限制条件，药敏培养不支持者，需填写协议；(2)有限制条件的甲、乙类药品，超范围使用者，不予报销的，需填写自费协议；(3)住院期间确因病情需要使用自费药品、自费材料者，需填写自费协议；（二）、非疾病治疗项目⑴、各类美容、健康项目；⑵、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；⑶、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；⑷、生殖及辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；⑸、各种预防、保健性诊疗项目费用；⑹、尸体解剖于防腐处理费用；⑺、各种医疗鉴定费、医疗咨询费；⑻、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；⑼、非疾病应用高压氧仓费。（三）、诊疗设备及医用材料类⑴、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；⑵、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；⑶、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、护膝、护腕、止痛泵、药枕等；⑷、埋藏式自动复律除颤器；⑸、物价部门规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。（四）、治疗项目类⑴、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）；⑵、除肾脏、心脏辧膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费；⑶、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；⑷、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。（五）、其他⑴、性功能障碍的诊疗项目费用；⑵、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费；⑶、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用；⑷、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；⑸、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用；⑹、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用；⑺、因刑事案件、交通事故（无第三方责任人除外）、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴造成伤害所发生的医疗费用；⑻、使用未经卫生、物价部门审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的费用；⑼、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。居民缴费办法：以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度征缴，每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费用缴费期，居民可持本人身份证、户口薄，以及同一户口薄上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续。参保人员连续缴费5年以上，从第6年开始，每年提高医疗保险待遇两个百分点，最高提高医疗保险待遇10个百分点。统筹金支付范围统筹基金支付范围包括：住院医疗费用；门诊紧急抢救、医治特殊病种疾病的有关费用；门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗的有关费用。个人账户支付范围个人账户支付范围包括：门诊医疗费用；在定点药店购药的费用；住院或门诊紧急抢救，医治特殊病种疾病应由个人自付部分的费用；统筹基金起付标准以下的费用；统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的费用。医保基本原则为“收支平衡、略有结余、保障职工基本医疗需求”的原则。医保基金管理原则以收定支，收支平衡结算定额：职工每人次住院定额标准为4500元，居民每人次住院定额标准为3000元结算办法：采用“病种控制、定额管理、超额分担、节余补贴”的办法。居民住院费用结算标准每年按协议定额决算一次。定点医疗机构将住院报销人均费用控制在定额标准的上下10%范围内，按实际发生的住院费用结算。实际人均费用超过定额标准的10%--20%，其超过部分的费用定点医院承担40%，社保