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转科室病历模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

转入日期：[具体日期]

转出科室：[转出科室名称]

转入科室：[转入科室名称]

一、一般情况

患者因“[主要症状]”于[入院日期]收入[转出科室名称]。患者自发病以来，精神状态[描述精神状态，如欠佳、一般等]，食欲[描述食欲情况，如减退、正常等]，睡眠[描述睡眠状况，如差、尚可等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘等]，体重[描述体重变化，如无明显变化、减轻等]。

二、现病史

患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，[症状出现的缓急情况]，程度[描述症状程度，如轻、中、重等]，伴有[伴随症状，如发热、咳嗽等]，无[可排除的相关症状]。在当地诊所曾接受[在外院的诊疗情况，如药物治疗，具体药物及疗效]，症状[描述症状改善情况，如无缓解、稍有缓解等]，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，[列举重要检查项目及结果]。给予[入院后采取的治疗措施，如药物治疗，具体药物、剂量、用法；手术治疗，手术名称、时间等]，患者症状[描述治疗后症状变化，如有所好转、无明显改善等]，为进一步系统治疗，经会诊后决定转入本科室。

三、既往史

1.既往[是否有其他疾病史，如有则详细描述疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前控制情况]。

2.否认[常见传染病史，如肝炎、结核等]。

3.预防接种史[描述预防接种情况，如按计划接种、不详等]。

4.否认[外伤史、输血史等]。

5.否认[药物及食物过敏史]。

四、个人史

1.出生并长于[出生地]，[是否有外地久居史，如有则说明地点及时间]。

2.生活规律，[描述个人生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟饮酒的量及时间]。

3.无[职业相关有害因素接触史，如粉尘、毒物等]。

4.月经史：[女性患者描述月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等情况]，末次月经日期[具体日期]。

5.婚育史：[描述婚姻状况、配偶健康情况；生育情况，包括怀孕次数、生产次数、流产次数等]。

五、家族史

1.家族中[是否有类似疾病史，如有则详细描述亲属关系、疾病名称及病情]。

2.否认[家族性遗传病史，如遗传性高血压、糖尿病等]。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温数值]℃

-脉搏：[具体脉搏次数]次/分

-呼吸：[具体呼吸次数]次/分

-血压：[具体血压数值]mmHg

2.一般情况

-发育[描述发育情况，如正常、欠佳等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、不良等]，神志[描述神志状态，如清楚、嗜睡等]，精神[再次描述精神状态]，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-皮肤色泽[描述皮肤颜色，如正常、苍白等]，弹性[描述皮肤弹性情况，如正常、减退等]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣等[具体描述皮肤黏膜异常情况]。

4.淋巴结

-全身浅表淋巴结[描述是否触及肿大淋巴结，如未触及肿大淋巴结；若触及则描述部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等]。

5.头部及其器官

-头颅：无畸形，毛发分布[描述毛发分布情况，如均匀、稀疏等]。

-眼：眼睑无浮肿，结膜[描述结膜情况，如无充血、苍白等]，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[描述对光反射情况，如灵敏、迟钝等]。

-耳：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

-口腔：口唇[描述口唇颜色，如红润、苍白等]，口腔黏膜[描述口腔黏膜情况，如光滑、有溃疡等]，牙龈[描述牙龈情况，如无红肿、出血等]，伸舌[描述伸舌情况，如居中、偏斜等]，扁桃体[描述扁桃体情况，如无肿大、Ⅱ度肿大等]。

6.颈部

-颈软，无抵抗，颈动脉搏动[描述颈动脉搏动情况，如正常、增强等]，颈静脉[描述颈静脉情况，如无怒张等]，气管居中，甲状腺[描述甲状腺情况，如无肿大等]。

7.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙[描述肋间隙情况，如正常、增宽等]。

-肺部：视诊：呼吸运动[描述呼吸运动情况，如两侧对称、减弱等]；触诊：语颤[描述语颤情况，如正常、减弱等]，无胸膜摩擦感；叩诊：呈清音，肺下界[描述肺下界位置，如正常、下移等]；听诊：双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗糙等]，可闻及[描述有无啰音等异常呼吸音，如散在湿啰音等]。

-心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动[描述心尖搏动位置、范围、强度等]；触诊：心尖搏动[重复触诊心尖搏动情况]，无震颤；叩诊：心界[描述心界大小、形态等]；听诊：心率[具体心率数值]次/分，律[描述心律情