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中医院医共体分级诊疗实施方案

一、背景与目标

在当前医疗资源分布不均衡的大环境下，基层医疗服务能力相对薄弱，患者过度集中于上级医院，导致看病难、看病贵等问题愈发突出。为了优化医疗资源配置，提升整体医疗服务效率和质量，推进分级诊疗制度的落实，我院决定构建中医院医共体分级诊疗体系。

本医共体分级诊疗实施方案旨在整合区域内中医医疗资源，建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。具体目标如下：在1年内，使基层医疗卫生机构中医诊疗量提升20%，双向转诊制度基本规范，患者在基层首诊的比例达到30%；3年内，基层医疗卫生机构中医服务能力显著增强，患者在基层首诊的比例提高至50%，医共体内各级医疗机构分工协作更加紧密，实现医疗资源的合理利用和患者的有序就医。

二、组织架构与职责分工

1.医共体管理委员会

由卫生健康部门、中医院及各成员单位主要负责人组成。负责统筹协调医共体的建设与发展，制定重大决策，明确各级医疗机构在分级诊疗中的职责和任务，监督分级诊疗工作的推进情况。

定期召开会议，研究解决分级诊疗工作中遇到的重大问题，如资源调配、利益分配、政策支持等。

2.牵头医院（中医院）

医疗服务方面：作为医共体的核心，承担急危重症和疑难病症的诊断、治疗以及康复指导工作。建立远程医疗服务平台，为基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断等服务，提升基层诊断水平。

人才培养方面：制定针对基层医疗卫生机构人员的培训计划，定期开展中医适宜技术培训、临床技能培训等。接收基层医疗卫生机构人员进修学习，为基层培养业务骨干。

技术支持方面：向基层医疗卫生机构输出先进的中医诊疗技术和管理经验，帮助基层开展新的中医诊疗项目。

3.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

首诊服务：为辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务，运用中医适宜技术开展常见病、多发病的诊治。做好居民的健康管理工作，建立健全居民健康档案。

双向转诊：按照转诊标准和流程，及时将超出自身诊疗能力的患者上转到牵头医院；接收从牵头医院下转的康复期患者，并提供康复治疗和随访服务。

信息反馈：及时向牵头医院反馈患者的治疗情况和健康信息，为上级医院调整治疗方案提供依据。

三、分级诊疗服务流程

1.基层首诊

居民患病后，首先到所在辖区的基层医疗卫生机构就诊。基层医疗卫生机构医生根据患者的症状、体征和初步检查结果进行诊断和治疗。对于能够在基层解决的常见病、多发病，如感冒、咳嗽、腰腿痛等，运用中医中药、针灸、推拿等适宜技术进行治疗。

基层医生在诊疗过程中，要详细记录患者的病情和治疗情况，同时为患者提供健康指导和健康教育，提高患者的健康素养。

2.双向转诊

上转标准：基层医疗卫生机构遇到以下情况应及时将患者上转到牵头医院：诊断不明确的疑难病症；病情严重，基层无法提供有效治疗的急危重症；需要进行大型检查、手术或特殊治疗的患者。

上转流程：基层医生填写转诊单，详细记录患者的基本信息、病情、检查结果和初步诊断等内容，经基层医疗卫生机构负责人审核签字后，联系牵头医院相关科室。牵头医院接到转诊信息后，应在2小时内安排专人对接，并根据患者病情安排合适的科室和专家进行接诊。

下转标准：牵头医院对于经过治疗病情稳定、进入康复期的患者，如手术后康复、慢性疾病病情控制良好等，应及时下转到基层医疗卫生机构进行后续康复治疗。

下转流程：牵头医院医生填写下转单，明确患者的诊断、治疗情况、康复方案和注意事项等内容。患者持下转单到基层医疗卫生机构报到，基层医疗卫生机构根据下转单内容为患者制定个性化的康复计划，并安排专人负责随访。

3.急慢分治

对于急性病患者，尤其是急危重症患者，优先在牵头医院进行救治。牵头医院要建立绿色通道，确保患者能够得到及时、有效的治疗。

对于慢性病患者，如高血压、糖尿病、冠心病等，在病情稳定后下转到基层医疗卫生机构进行长期管理。基层医疗卫生机构要为慢性病患者建立健康档案，定期进行随访和健康检查，指导患者合理用药、饮食和运动，控制病情发展。

4.上下联动

牵头医院与基层医疗卫生机构之间要建立定期的业务交流和协作机制。牵头医院专家定期到基层医疗卫生机构坐诊、查房和开展学术讲座，指导基层医生提高诊疗水平。

建立信息共享平台，实现医共体内患者信息、检查检验结果、电子病历等的互联互通。基层医生可以通过信息平台查询患者在牵头医院的诊疗信息，牵头医院医生也可以了解患者在基层的健康管理情况，为制定治疗方案提供全面的依据。

四、保障措施

1.人力资源保障

人员招聘与引进：牵头医院