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眼损伤病历现病史书写范文模板

患者于[具体日期]，在[具体地点]因[明确致伤原因，如车祸、工地施工被异物击中、拳击伤等]致右眼受伤，伤后当即感右眼剧烈疼痛，呈刺痛感，疼痛持续不缓解，伴右眼视物模糊，视力急剧下降。

受伤当时患者即觉右眼有热泪流出，用手触摸发现有血迹，同时伴有畏光、流泪症状，不敢睁眼。无明显眼胀、头痛、恶心、呕吐等不适。伤后未做任何特殊处理，由家属急送至我院就诊。

自受伤以来，患者精神稍紧张，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。近期体重无明显变化。

眼部专科情况：

视力：右眼手动/眼前，左眼1.0。

眼压：右眼Tn（可触及眼球张力正常，但因损伤需综合判断），左眼16mmHg。

右眼眼睑肿胀明显，皮下淤血，呈青紫色，以睑裂周围为著，上睑可见一长约[X]cm不规则皮肤裂伤口，边缘不整齐，有少量活动性出血，可见部分皮下组织暴露。

结膜：球结膜混合性充血、水肿，颞上方球结膜可见一长约[X]mm裂伤口，伤口内可见少量暗红色血液渗出，部分球结膜下可见片状淤血。

角膜：角膜上皮大片缺损，荧光素染色阳性，角膜基质层水肿，呈灰白色混浊，以中央及下方明显，可见少量点状、线状异物附着，部分异物嵌入角膜基质层内。

前房：前房深度正常，房水轻度混浊，可见浮游细胞，闪辉（+），下方可见一约[X]mm积血平面。

虹膜：虹膜纹理欠清，瞳孔呈不规则形，直径约[X]mm，对光反射迟钝，散瞳后可见虹膜根部离断，范围约[X]点钟位，离断处可见一黑色缝隙。

晶状体：晶状体轻度混浊，可见前囊膜下少量点状混浊，晶状体位置正常。

玻璃体：玻璃体轻度混浊，可见少量絮状、点状漂浮物，眼底窥不清。

左眼外观及眼前节未见明显异常，眼底检查可见视盘边界清，色淡红，杯盘比约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反射可见。

伤后相关检查情况：

伤后于我院急诊行眼部CT检查，结果提示：右眼眼眶软组织肿胀，眶内未见明显骨折征象；眼球形态完整，球内未见明显异物影，但可见前房及玻璃体腔内少量高密度影，考虑积血可能。血常规检查示：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L，凝血酶时间[具体数值]s。

治疗经过：

患者入院后立即给予眼部伤口清洁消毒，用生理盐水冲洗右眼结膜囊，清除表面异物及血迹，对眼睑裂伤口进行清创缝合，采用5-0丝线间断缝合，术后涂红霉素眼膏，无菌纱布包扎。给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次，预防感染；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，每日4次，促进角膜上皮修复；复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日3次，防止虹膜粘连。同时给予止血药物（如氨甲环酸）静脉滴注，每日1次，以促进前房及玻璃体腔内积血吸收。

经过上述治疗[X]天后，患者右眼疼痛症状较前减轻，畏光、流泪症状缓解，可缓慢睁眼。眼部检查：眼睑肿胀稍减轻，伤口无红肿、渗液，缝线在位；球结膜充血、水肿减轻，球结膜裂伤口已基本愈合；角膜上皮部分修复，仍可见少量点状缺损，角膜基质层水肿较前减轻；前房积血较前吸收，积血平面降至[X]mm；虹膜纹理较前稍清晰，瞳孔对光反射较前灵敏；晶状体混浊无明显变化；玻璃体混浊程度同前，眼底仍窥不清。

目前患者仍在进一步治疗观察中，继续当前抗感染、促进修复及止血等治疗方案，密切观察眼部病情变化，包括视力、眼压、前房积血吸收情况、角膜修复情况等，根据病情调整治疗方案。同时向患者及家属交代病情，告知其眼部损伤恢复需要一定时间，可能会出现一些并发症，如感染、角膜瘢痕形成、外伤性白内障加重、继发性青光眼等，需密切配合治疗及随访。

在后续的治疗过程中，若前房积血吸收缓慢或出现眼压升高、角膜感染等情况，可能需要进一步采取前房穿刺冲洗、降眼压药物治疗或调整抗感染药物等措施。若晶状体混浊进一步加重影响视力，后期可能需要考虑行白内障摘除联合人工晶状体植入术。同时，需关注患者的心理状态，由于右眼视力严重受损，患者可能会出现焦虑、抑郁等情绪，应给予适当的心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。

患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤手术史，预防接种史随当地进行。

个人史：患者从事[具体职业]，工作环境存在一定危险因素。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似眼部疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

综上所述，患者因明确的外伤史导致右眼多处损伤，包括眼睑裂伤、球结膜裂伤、角膜损伤、前房积血、虹膜根部离断及晶