《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docVIP

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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类

精神药品处方权

执业医师数量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方调剂资格药师数量

药学部门负责人签章

医疗机构法定代表人

(负责人)签章

若为变更申请，请注明变更原因：

批准

单位

意见

审核人签字：

（公章）

年月日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，

只填写牙椅数。

麻醉药品和第一类精神药品库房基数申请表

申请部门

审批意见

序号

药品名称

规格

单位

申请数量

药学部门负责人：

年月日

医务部门负责人：

年月日

申请原因：

库房负责人：经办人：

分管院长：

年月日

麻醉药品和第一类精神药品药房基数申请表

申请部门

审批意见

序号

药品名称

规格

单位

申请数量

药学部门负责人：

年月日

医务部门负责人：

年月日

申请原因：

药房负责人：经办人：

麻醉药品和第一类精神药品临床科室基数申请表

申请部门