合并机会性感染的诊断与治疗.pptVIP

*治疗失败（1）治疗4~8天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应需要除外合并其他感染第54页，共111页，星期日，2025年，2月5日*治疗失败（2）近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败约10%患者由于药效不佳导致治疗失败没有指导换药的研究数据中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素轻症患者可以考虑换成阿托伐醌第55页，共111页，星期日，2025年，2月5日*ART的启动如果没有开始ART，尽可能在诊断PCP2周内开始HAART关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据ART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS）第56页，共111页，星期日，2025年，2月5日*PCP的预防（1）HIV/AIDS进行PCP预防的指征:CD4+计数200/mm3以前发生过PCP出现鹅口疮不明原因的发热超过2周第57页，共111页，星期日，2025年，2月5日*PCP的预防（2）首选方案：TMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：TMP-SMZ2片，每周3次氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw喷他脒300mg，每月一次雾化吸入阿托伐醌1500mgQd第58页，共111页，星期日，2025年，2月5日*PCP的预防（3）当患者CD4+计数上升至200/mm3以上，持续超过3个月，可以停止PCP的预防当患者CD4+计数降至200/mm3以下时需要重新开始PCP的预防第59页，共111页，星期日，2025年，2月5日*弓形虫脑炎第60页，共111页，星期日，2025年，2月5日*概述（1）弓形虫是寄生在细胞内的原虫其滋养体呈弓形或新月形最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫第61页，共111页，星期日，2025年，2月5日*概述（2）弓形虫感染是世界范围的人畜共患病弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为11%，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为50~80%免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染第62页，共111页，星期日，2025年，2月5日*概述（3）但是免疫功能低下患者，特别是HIV／AIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染弓形虫抗体阳性、未接受弓形虫药物预防或ART的晚期艾滋病，弓形虫脑炎的1年发病率是33%脑炎常发生在CD4200/uL，特别是CD450/uL的患者第63页，共111页，星期日，2025年，2月5日*流行病学传染源：动物是弓形虫最重要的传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源传播途径：消化道传播是主要的传播方式，还可垂直传播，实验室工作人员可经破损的皮肤或粘膜感染，输血和器官移植也可以传染本病易感人群人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染第64页，共111页，星期日，2025年，2月5日*临床表现常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害低热、头痛、嗜睡、躁动、昏睡、昏迷，局灶症状包括癫痫和中风其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥脑膜炎不常见第65页，共111页，星期日，2025年，2月5日*实验室检查（1）血清弓形虫抗体IgG：

1、几乎所有弓形虫脑炎患者均阳性，不能作为诊断依据2、阴性者弓形虫病可能性小3、主要用来识别高危人群，进行一级预防IgM通常阴性高滴度抗体或2～3周后抗体滴度增长4倍以上，提示活动性感染第66页，共111页，星期日，2025年，2月5日*实验室检查（2）脑脊液：常规、生化、培养、PCRPCR特异性96~100%，敏感性50%脑活检：如果疗效不佳或者怀疑其他诊断需做活检第67页，共111页，星期日，2025年，2月5日*影像学检查头颅CT扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，增强扫描呈环状或结节样增强头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号第68页，共111页，星期日，2025年，2月5日*弓形虫脑炎第69页，共111页，星期日，2025年，2月5日*诊断临床表现实验室影像学检查脑活检60～80％的患者在治疗后1周内临床表现改善，2周内MRI表现改善抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核和脑脓肿第70页，共111页，星期日，2025年，2月5日*治疗（1）：急性期首选方案：