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内科日常护理记录单书写范文

20XX年X月X日星期X天气X

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科室：内科床号：[床号]住院号：[住院号]

一、入院情况

患者于今日上午9时由家属陪同步入病房。患者面色苍白，神情倦怠，主诉反复头晕、心悸伴乏力1月余，加重3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现头晕、心悸，活动后加剧，休息后稍缓解，未予重视及正规治疗。近3天上述症状加重，伴有胸闷、气短，遂来我院就诊。门诊以“贫血待查”收入我科。

既往史：有慢性胃炎病史5年，间断服用胃药治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，喜食辛辣食物。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

二、护理评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。

2.身体评估：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，睑结膜、口唇、甲床明显苍白。心肺听诊未闻及明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

3.实验室检查：血常规示血红蛋白60g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞及血小板计数正常。血清铁5μmol/L，铁蛋白10μg/L，总铁结合力70μmol/L。

4.心理社会评估：患者对疾病知识了解较少，担心病情，表现出焦虑情绪。家属对患者关心，但对治疗费用有所担忧。

三、护理措施及实施情况

1.休息与活动：患者入院后，立即安排其卧床休息，减少活动量，以减轻心脏负担。告知患者及家属休息的重要性，协助患者取舒适体位。同时，为患者创造安静、整洁、舒适的病房环境，保证患者充足的睡眠。

2.饮食护理：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。鼓励患者多摄入富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、豆类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，并指导其正确的烹饪方法，以提高食物中铁的吸收率。

3.病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、面色、尿量等变化，每2小时测量一次生命体征，并做好记录。观察患者头晕、心悸、乏力等症状的改善情况，及时发现病情变化并报告医生。同时，定期复查血常规，了解患者血红蛋白的变化情况。

4.用药护理：遵医嘱给予患者补充铁剂治疗，如硫酸亚铁片。向患者讲解铁剂的服用方法、注意事项及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。告知患者铁剂应在饭后服用，以减轻胃肠道刺激。同时，指导患者服用铁剂时避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁的吸收。在用药过程中，密切观察患者的用药反应，如有异常及时报告医生。

5.心理护理：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态和需求。向患者及家属讲解贫血的病因、治疗方法及预后，增强其对疾病的认识和治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。同时，介绍成功治疗的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。

四、护理效果评价

经过一天的护理，患者生命体征平稳，头晕、心悸等症状较入院时有所减轻。患者及家属对饮食治疗和用药知识有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解。但患者仍感乏力，活动耐力较差，需要继续加强护理。

20XX年X月X日星期X天气X

一、今日病情变化

患者今日精神状态较昨日有所好转，头晕、心悸症状进一步减轻，但仍感乏力。生命体征：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压102/62mmHg。患者食欲较前有所增加，今日进食量约为平时的2/3。

二、护理措施及实施情况

1.休息与活动：根据患者的病情恢复情况，逐渐增加其活动量。鼓励患者在床上进行简单的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成。活动过程中，密切观察患者的反应，如有不适及时停止活动。

2.饮食护理：继续指导患者合理饮食，增加食物的种类和摄入量。鼓励患者多吃一些富含维生素C的食物，如橙子、柠檬等，以促进铁的吸收。同时，提醒患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物，预防肠道感染。

3.病情观察：密切观察患者的病情变化，尤其是头晕、心悸等症状的改善情况。今日复查血常规，结果显示血红蛋白较入院时上升了5g/L，红细胞计数也有所增加。向患者及家属解释检查结果，让其了解病情的好转情况，增强治疗信心。

4.用药护理：继续遵医嘱给予患者补充铁剂治疗，观察患者用药后的不良反应。患者今日未出现明显的胃肠道不适症状，但仍有轻度便秘。指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜等，以促进排便。必要