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骨科首次护理记录范文

一、患者基本信息

患者张三，男，56岁，因“左下肢疼痛、活动受限3天”于[具体入院时间]由门诊以“左股骨骨折”收入我科。患者3天前不慎滑倒，左下肢着地，当即感左下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，局部迅速肿胀。受伤后无昏迷、恶心、呕吐等不适，于当地诊所简单处理后效果不佳，遂来我院就诊。

二、护理评估

1.一般情况

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

-神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。

2.专科情况

-左下肢肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节、膝关节活动受限。

-足背动脉搏动良好，肢端血运及感觉正常。

3.心理社会状况

-患者对疾病相关知识了解较少，担心手术效果及预后，表现出焦虑情绪。患者家属对患者关心照顾周到，经济状况一般，有医保。

三、护理措施及实施情况

1.疼痛护理

-评估患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS），患者疼痛评分为7分。

-协助患者采取舒适体位，抬高左下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后30分钟再次评估疼痛，患者疼痛评分降至4分。

-向患者讲解疼痛的原因、缓解方法及药物的作用和不良反应，提高患者对疼痛的认知和应对能力。

-采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放舒缓的音乐等，减轻患者的疼痛感受。

2.肿胀护理

-密切观察左下肢肿胀情况，测量左下肢周径并做好记录。目前左大腿周径较健侧粗3cm，左小腿周径较健侧粗2cm。

-早期（受伤后24-48小时）给予冷敷，使用冰袋包裹毛巾敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每2-3小时1次，以收缩血管，减少出血和渗出。

-48小时后改为热敷，使用热水袋或热毛巾敷于肿胀部位，每次20-30分钟，每日3-4次，促进血液循环，加速肿胀消退。

-指导患者进行左下肢肌肉等长收缩练习，如股四头肌等长收缩，每次收缩持续5-10秒，然后放松，每组10-15次，每日3-4组，以促进肌肉泵血作用，减轻肿胀。

3.牵引护理（若有牵引）

-保持牵引装置的有效性，检查牵引绳是否在滑轮内，牵引锤是否悬空，重量是否符合医嘱要求。目前患者采用骨牵引，牵引重量为5kg。

-观察牵引针处有无渗血、渗液，保持牵引针处皮肤清洁干燥，每日用碘伏消毒牵引针孔2次。

-指导患者及家属不可随意增减牵引重量或改变牵引方向，防止牵引失效。

-定期测量双侧下肢长度，观察患肢的血液循环和感觉运动情况，防止发生血管、神经损伤等并发症。

4.皮肤护理

-由于患者需卧床休息，易发生压疮，故保持床铺平整、清洁、干燥，及时更换被服。

-协助患者每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时注意保持左下肢的正确体位，防止骨折移位。

-观察受压部位皮肤情况，特别是骶尾部、足跟等骨隆突处，每日用温水擦拭皮肤，涂抹润肤霜，以保护皮肤。

-指导患者加强营养，增强皮肤的抵抗力。

5.心理护理

-主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，耐心倾听患者的担忧和顾虑。

-向患者及家属介绍疾病的治疗方法、手术过程及预后情况，列举成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

-鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。

-组织病友之间进行交流，让患者从他人的经验中获得鼓励和启发。

6.饮食护理

-根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。鼓励患者多摄入富