急性鼻炎病历书写范文.docx

急性鼻炎病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

鼻塞、流涕伴打喷嚏3天。

三、现病史

患者于3天前因夜间睡眠时受凉后出现鼻塞，呈渐进性加重，初起为单侧鼻塞，后发展为双侧鼻塞，伴有大量清水样鼻涕，频繁打喷嚏，有时连续打5-6个喷嚏，同时自觉鼻内发痒。无明显发热，偶有轻微头痛，位于双侧前额部，呈隐痛，不伴头晕、视物旋转。无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适。自行服用“感冒灵颗粒”2天，症状未见明显缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性鼻炎”收入院。发病以来，患者精神稍差，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。作息规律，生活条件尚可。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，双侧鼻翼稍煽动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，无脓性分泌物附着。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）专科检查

1.外鼻：鼻外形正常，皮肤无红肿、压痛，鼻前庭皮肤轻度充血，可见少量清亮分泌物。

2.鼻腔：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中、下鼻甲为著，下鼻甲肿大，几乎与鼻中隔相贴。鼻腔内可见大量清水样分泌物，用吸引器吸出后可见黏膜表面有散在的小出血点。鼻道通畅，未见新生物。

3.鼻窦：双侧上颌窦、额窦及筛窦区无压痛。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：8mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.降钙素原：＜0.05ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml）。

（二）影像学检查

鼻窦CT平扫：双侧鼻腔黏膜增厚，以中、下鼻甲黏膜增厚明显，鼻窦内未见明显异常密度影，窦壁骨质结构完整。

十、初步诊断

急性鼻炎

十一、诊断依据

1.病史：患者有受凉诱因，出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症状3天。

2.症状：双侧鼻塞，呈渐进性加重，伴有大量清水样鼻涕，频繁打喷嚏，鼻内发痒，偶有轻微头痛。

3.体征：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量清水样分泌物，鼻道通畅，鼻窦区无压痛。

4.辅助检查：血常规基本正常，C反应蛋白及降钙素原正常，鼻窦CT提示双侧鼻腔黏膜增厚。

十二、鉴别诊断

（一）变应性鼻炎

变应性鼻炎多有过敏原接触史，起病急骤，常表现为阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕、鼻痒，可伴有眼痒、流泪等眼部症状。鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。该患者无明显过敏原接触史，鼻黏膜充血而非苍白、水肿，分泌物涂片未发现嗜酸性粒细胞增多，故可与之鉴别。

（二）流行性感冒

流行性感冒全身症状较重，如高热、头痛、乏力、肌肉酸痛等明显，而鼻部症状相对较轻。该患者无明显发热，全身症状不显著，以鼻部症状为主，故可排除流行性感冒。

（三）急性鼻窦炎

急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，除有鼻塞、流涕等症状外，还伴有明显的头痛或局部疼痛，且头痛有一定的时间规律和部位特点。鼻窦区有