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急性胆囊炎护理记录单范文

20XX年X月X日星期X天气X

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

科别：普外科

床号：[床号]

住院号：[住院号]

入院时间：今日上午10时

入院方式：平车推入

诊断：急性胆囊炎

一、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头发分布均匀，头皮无异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻未见异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估为重点，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（二）现病史

患者于昨日夜间进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛，疼痛无放射，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、寒战，无黄疸。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；腹部超声提示：胆囊增大，囊壁增厚，毛糙，胆汁透声差，考虑急性胆囊炎。以“急性胆囊炎”收入院。

（三）既往史

既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

（四）个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，饮食规律，近期有进食油腻食物史。

（五）心理社会状况

患者对疾病知识了解较少，因疼痛及担心疾病预后而表现出焦虑情绪，家属对患者关心体贴，经济状况良好，能够积极配合治疗。

二、护理措施及实施情况

（一）疼痛护理

1.评估疼痛情况：患者入院时主诉右上腹疼痛剧烈，评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。立即通知医生，遵医嘱给予哌替啶50mg肌肉注射止痛，并持续观察疼痛缓解情况。

2.体位护理：协助患者取舒适的半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。告知患者在翻身、咳嗽时用手按压腹部，以减轻震动引起的疼痛。

3.环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

4.心理护理：向患者解释疼痛的原因和治疗方法，安慰患者，减轻其焦虑情绪，增强其对治疗的信心。

经过上述护理措施，约30分钟后患者疼痛缓解，评分降至3分。

（二）饮食护理

1.禁食禁水：患者入院后立即遵医嘱给予禁食禁水，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。向患者及家属解释禁食禁水的重要性，取得他们的配合。

2.胃肠减压：遵医嘱为患者留置胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。今日引出黄绿色胃液约200ml，无血性液体。

3.静脉营养支持：遵医嘱给予患者静脉补液，补充葡萄糖、生理盐水、氨基酸、维生素等营养物质，维持水、电解质及酸碱平衡。观察患者有无输液反应，保持输液通畅。

（三）病情观察

1.生命体征监测：持续心电监护，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次。今日患者体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。密切观察体温变化，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。

2.腹部体征观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及有无加重，有无腹胀、腹肌紧张等情况。定时检查腹部压痛、反跳痛及肌紧张的变化，观察Murphy征是否阳性。今日患者右上腹压痛较前减轻，无腹胀，腹肌紧张稍有缓解。

3.实验室指标监测：遵医嘱定时抽取血标本，监测血常规、血生化等指标的变化。观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、肝功能等指标的动态变化，了解炎症控制情况及有无肝功能损害。今日复查血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比82%，较入院时有所下降。

4.观察有无并发症：密切观察患者有无黄疸、休克等并发症的发生。观察患者皮肤、巩膜有无黄染，有无面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克表现。如有异常，及时通知医生并配合处理。

（四）用药护理

1.抗生素应用：遵医嘱给予患者头孢曲松钠2g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日2次，以控制感染。严格掌握抗生素的使用剂量、方法和时间，注意观察药物的不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等过敏反应及胃肠道反应。

2.解痉药物应用：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌肉注射，以缓解胆囊平滑肌痉挛，减轻疼痛。观察药物的疗效及不良反应，如有无口干、视物模糊、排尿困难等。

（五）心理护理

患者因疼痛和对疾病的担忧，