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儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治共识建议

肺炎支原体(M.pneumoniae)是导致儿童社区获得性肺炎的主要原因。大环内酯类耐药肺炎支原体（MRMP）感染对大环内酯类抗生素反应不佳，经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院和重症监护病房（ICU）住院人数增加，以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例明显增加。《儿童MRMP肺炎的诊断和治疗专家共识》重点介绍了MRMP的流行病学、发病机制、临床表现、早期发现、实验室检查、抗生素使用原则、糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的应用以及支气管镜检查的注意事项。关于儿童MRMP的诊断和治疗，主要提出了以下建议。

MRMP肺炎的诊断

?MRMP肺炎的临床特征

虽然大多数肺炎支原体感染病例是轻度和自限性的，但一些患者可能发展为肺炎，严重者可能出现肺部和/或肺外并发症。大环内酯类药物治疗MRMP肺炎患者的临床疗效往往低于大环内酯类敏感肺炎支原体（MSMP）肺炎患者。MRMP肺炎的初始症状、实验室检查结果和影像学表现与MSMP肺炎相似。不过，与MSMP肺炎相比，MRMP肺炎往往表现为长时间发热，需要更长时间的抗生素治疗以及更高的抗生素转移率和皮质类固醇需求。

?MRMP肺炎的早期识别

儿童肺炎支原体肺炎（MPP）患者如果在大环内酯类药物治疗3天后仍有发热或病情恶化，应密切监测MRMP的可能性。血清乳酸脱氢酶（LDH），D-二聚体和其他炎症标志物可能具有一些MRMP肺炎的早期预测价值；不过，仅凭个别实验室标志物、临床症状、胸部影像学表现和支气管镜检查结果来确定肺炎支原体耐药性是不可靠的。

?确诊MRMP的实验室方法

建议采用聚合酶链反应（PCR）和荧光探针技术检测肺炎支原体大环内酯类耐药相关的点突变，快速诊断MRMP。在有条件的医疗单位，建议进行肺炎支原体体外培养和药敏试验，分析肺炎支原体对抗菌药物的耐药性。

MRMP肺炎的治疗

?抗生素治疗

大环内酯类抗生素是治疗MPP的首选药物。对于8岁及以上的儿童MRMP肺炎患者，建议使用新型四环素类抗生素，如多西环素和米诺环素。对于8岁以下儿童，使用四环素类抗生素需要仔细考虑风险和获益，并应获得父母的知情同意。氟喹诺酮类抗生素是疑似或确诊的严重MRMP肺炎的二线治疗选择。但在18岁以下的儿童中使用该类药物为超说明书用药，需要仔细考虑风险和获益，并征得父母的知情同意。

?糖皮质激素

MRMP肺炎不建议常规使用全身糖皮质激素治疗。对于严重或危重性MRMP肺炎，应考虑使用全身性糖皮质激素治疗。甲泼尼龙的推荐初始剂量为1-2mg/kg/d。如果以初始剂量治疗24h后仍无改善，可增加至4-6mg/kg/d。一旦患儿体温恢复正常，临床症状改善，且C反应蛋白（CRP）水平明显降低，通常在3-5天内逐渐减少糖皮质激素的用量。对于X线表现为大块实变、塑型性支气管炎、坏死性肺炎或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的患者，疗程应适当延长。对于有明显喘息和过敏倾向或MRMP肺炎期间哮喘的患者，可采用吸入性糖皮质激素。

?支气管镜

不建议常规使用纤维支气管镜诊断和治疗MRMP肺炎。但对于怀疑有黏液栓阻塞、塑型性支气管炎的重症患儿，应及早行纤维支气管镜检查，以减少并发症和后遗症的发生。

?IVIG

不建议常规使用IVIG治疗MRMP肺炎。但当出现严重的肺外并发症，如中枢神经系统损伤、皮肤和粘膜病变、血液学表现或其他严重的肺外并发症时，可考虑IVIG治疗。推荐用法：IVIG1g/kg/d，每日1次，连用1-2天。