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急性呼吸循环障碍的改良七步法分析及治疗流程

摘要

急性呼吸循环障碍是最常见的重症综合征，其实质是以心肺为核心的器官/系统受损，是疾病和损伤进入重症阶段的基本表现。其发生发展包含以下几个环节：个体的特殊性、原发疾病打击、机体反应失调及全身性紊乱。因此，急性呼吸循环障碍的诊治是临床难题。根据既往提出的基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件管理流程（PIEPEAR），结合近年的临床实践经验，总结了改良的七步法分析及治疗流程，有助于引导临床医生对急性呼吸循环障碍时的合理思考及规范治疗。该流程包括：基于临床问题的辨析、目的性临床信息追加获取、基于重症超声的床旁核心病情评估、病理生理紊乱及机体反应表型分析、病因诊断、分层一体化治疗、两层三面的治疗效果反馈。通过“庖丁解牛”式的思维引导和可视化监测，强化临床问题辨析及围绕病理生理紊乱、机体反应及原发病因三位一体的诊疗分析思路，以更准确地厘清病情关键节点，使治疗更具针对性和简单，达到“升维认知、降维治疗”的目的。

重症是原发疾病作用于人体，出现异常失调的机体反应，导致全身性的紊乱而引起的器官功能障碍［1,2］，其外在表现是一系列的危重“症状”，即系统/器官功能障碍综合征。其中急性呼吸循环障碍是最常见的重症综合征，实质是以心肺为核心的器官功能受损。其发生发展包含以下几个环节：个体的特殊性、原发疾病打击、机体反应失调及全身性紊乱［3,4］。因此，对急性呼吸循环障碍的诊治存在特殊性，首先，其普遍性决定了对急性呼吸循环障碍的合理诊治是重症、急诊、内外科等医生的基本能力；其次，其复杂性使得临床出现诊治难题，往往因症状和信息复杂多样，导致医生未抓住要害、判断不清方向而延误关键治疗乃至出现错误治疗，加剧疾病重症化进程。然而，掌握合理的思考模式和诊治架构，运用恰当的方法，即能清晰明了地进行目的性的信息采集，针对性地病情分析，做出准确的判断并展开精准治疗。因此，笔者团队根据既往提出的基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件管理流程（PIEPEAR）［5］，结合近年的临床实践经验，总结提炼出七步法“庖丁解牛”分析及治疗流程，用于引导临床医生对急性呼吸循环障碍时的合理思考，目的明确地采集信息，条理清晰地分析和突出要点地精准治疗。七步法流程的主要要素为：（1）基于重症发生发展关键环节的思考模式，即思考：症状背后的本质为何？病理生理紊乱的类型？发展为紊乱的机体反应类型为何？怎样的原发病因引发了机体反应失调？个体有何特点导致原发损害的出现及机体出现何种反应？（2）使用以可视化手段为核心的检查，围绕上述问题进行信息采集，高效准确地回答上述问题；（3）通过分析已掌握的上述关键环节后，进行层次化、模块化的治疗，并动态评估，调整、优化治疗方案。总之，通过思维引导和可视化监测，更加准确地厘清病情关键节点，使治疗更具针对性和简单，达到“升维认知、降维治疗”的目的。

一、第一步：基于临床问题的辨析（Problembasedclinicalanalysis）

比治疗更重要的是将临床问题搞清楚，否则治疗可能就是伤害。在面对一系列症状时，首要是根据症状进行归类梳理，确定主要矛盾和协同矛盾的大体类型。因此需要进一步完善临床信息，从而确定如何进行针对性的信息收集和清晰地分析。如，患者表现为“心率增快，血压降低，尿量减少，乳酸升高”等时，归纳起来是急性循环障碍症状群，问题是“急性循环障碍的机制为何？发生机制为何？原发病因为何？患者基础情况有何特点？前期诊疗过程对本次病情加重造成了何种影响？”如果患者同时存在意识障碍等神经系统症状，问题增加了“谁是主要矛盾？谁是协同矛盾？是循环障碍导致的神经系统受损，抑或神经系统受损导致循环障碍？”这是接诊时最首要的辨析过程。通过分析和提炼问题，明确如何追加收集目的性信息，或者直接开始针对性治疗。具体的辨析方法可采用以下方式：

1.辨证：以脏器/系统为主线对接诊时患者的症状进行归纳梳理。

将接诊时患者的临床异常列出来，按照脏器/系统进行归类梳理。通过分析各症状间的内在逻辑联系及随时间推移的发生发展先后规律，归纳整理出症状群特点。如，当患者出现心率增快、血压降低、尿量减少、四肢花斑、毛细血管再充盈时间延长、乳酸升高时，即可提炼出患者存在急性循环障碍/休克。当患者出现人机对抗、痰量增多、痰液性状改变、听诊呼吸音加重、氧合指数下降、动脉血二氧化碳分压升高、呼吸机支持参数升高（如吸氧浓度增加、支持压力升高）等，即可提炼出患者存在急性呼吸障碍。

2.病史信息结构化：以时间为轴将诊治经过进行结构化梳理。

以内科疾病为原发损害的重症患者，临床诊治经过常较复杂，临床信息繁多、分类众多，导致辨证时思路混乱。而以时间为线的结构化信息梳理，有助于将临床多元化的信息清晰化，使接诊医生能更精练地掌握病情的发展过程，更有利于“