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IgG4相关性疾病诊疗规范

摘要IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是免疫介导的纤维炎性疾病，可累及全身多个器官和系统，临床表现复杂多样。近年来，关于IgG4-RD的认识逐渐提高，但规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在总结国内外诊治经验和研究结果的基础上制定了本规范，对IgG4-RD的诊断、治疗及管理给予建议，旨在提高各专业医生对IgG4-RD的认识及规范诊治水平，减少漏诊和误诊，改善患者预后。

IgG4相关性疾病（immunoglobulin-G4relateddisease，IgG4-RD）是近年来新定义的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，可累及全身多个部位，绝大多数患者出现血清IgG4浓度升高，受累器官组织中可见大量IgG4阳性浆细胞浸润和纤维化。IgG4-RD确切的病因和发病机制目前仍不清楚。研究表明，多种因素参与了该病的发生，包括遗传、环境特别是微生物感染和分子模拟、自身抗体、固有免疫和适应性免疫等［1］。IgG4-RD好发于中老年，男∶女约为8∶3。目前我国尚无IgG4-RD流行病学数据，日本报道其患病率为（0.28~1.08）/10万。尽管IgG4-RD是一种良性炎症性疾病，少数患者可有自愈倾向，但多数患者病程呈逐渐进展趋势，可导致重要脏器功能障碍。

目前我国IgG4-RD的规范化诊断和治疗落后于其他常见的风湿免疫病。因此，中华医学会风湿病学分会组织专家在总结国内诊治经验及借鉴国外指南的基础上，制定了本规范，旨在规范IgG4-RD的诊断方法、治疗时机，并对患者的短期与长期治疗方案和策略给予建议，以减少对该病的误诊和漏诊，预防和纠正受累器官不可逆损伤的发生，改善患者的预后。

一、临床表现

IgG4-RD多为慢性隐匿性或亚急性起病，显著升高的血清IgG4浓度及肿块样病灶是最常见的临床表现。全身症状不突出，发热罕见，部分患者出现乏力、体重下降等。合并过敏性疾病较常见，如过敏性鼻炎、支气管哮喘、湿疹、荨麻疹等。

IgG4-RD可累及全身多个器官和组织，其起病症状和临床表现亦多样。最常见的受累组织/器官为淋巴结、颌下腺、泪腺和胰腺，其他包括肺、胆管、鼻窦、腮腺、腹膜后组织、大动脉、肾脏、皮肤、甲状腺、垂体、硬脑膜/硬脊膜、心包和纵隔等。大多数患者同时或先后出现多个器官病变，仅少数患者为单一器官受累。该病病程进展亦存在个体差异，偶见病情自发缓解者，但大多数为持续进展，或反复发作。肿块样病变和持续性免疫炎症反应导致的炎症和纤维化可对受累脏器及其周围组织造成压迫和不可逆的损伤，甚至器官功能衰竭。IgG4-RD主要受累器官的临床特征如下：

1.唾液腺：大唾液腺炎在IgG4-RD最常见，典型表现为双侧或单侧颌下腺、腮腺或舌下腺无痛性肿大，触诊质地较硬，可伴有口干症状。初期症状不明显，易被忽视，器官肿大明显时易被误诊为肿瘤。

2.眶部病变：包括泪腺、眼肌及眶内炎性假瘤样病变。泪腺受累较常见，表现为单侧或双侧无痛性泪腺肿大，患者可有异物感、眼部不适。眼肌病变可表现为眼肌增粗，严重时出现眼球突出、视物模糊、重影等。眶内炎性假瘤样病变可压迫视神经，可出现视力下降，亦可表现为突眼。此外，个别病例可出现眼眶骨性结构破坏。患者眼干不明显。突眼的表现需注意与Graves眼病相鉴别。

3.耳鼻喉病变：IgG4-RD可累及鼻、鼻窦或中耳乳突等，主要表现为鼻塞、嗅觉减退或丧失等。在有过敏病史的患者中更为常见。鼻窦病变多累及上颌窦，其次是筛窦、蝶窦和鼻中隔，单侧和双侧。内镜下可见质地中等或质韧的肿块，鼻窦黏膜组织水肿肥厚及腔内软组织占位。耳部受累少见，症状包括耳痛、耳鸣、耳闷、耳溢液、听力下降及眩晕，部分患者伴面神经受累，表现为面瘫、感觉异常，可伴有颞部和枕部疼痛。CT或磁共振成像（MRI）可见中耳和乳突腔内的软组织密度影，偶可见鼓膜和中耳黏膜或颅中窝硬脑膜增厚。偶见骨质破坏，亦可见耳蜗骨化。

4.胰腺：胰腺是IgG4-RD最常受累的内脏器官之一，主要表现为Ⅰ型自身免疫性胰腺炎（AIP）。多以无痛性梗阻性黄疸起病，部分患者出现上腹痛、脂肪泻及体重减轻，少数可表现为新发糖尿病。典型的影像学表现为胰腺弥漫性肿大，动态增强CT或MRI显示胰腺实质延迟强化。有时可见胰周低密度/低信号的包鞘样改变；亦可出现局灶性病变，类似瘤样肿块，易与胰腺恶性肿瘤混淆。

5.胆道：IgG4-RD累及胆道是以胆管壁炎症、增厚、IgG4阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性胆管炎，病变亦可累及胆囊壁。主要临床表现为以胆管酶升高为主的肝功能异常，梗阻性黄疸的表现较突出。影像学显示，弥漫性或节段性肝内和/或肝外胆管狭窄、胆管壁增厚。约90%的IgG4-RD同时合并AIP。

6.腹膜后组织：IgG4-RD累及腹膜后组织可发生腹膜后纤维化/腹主动脉周围炎或腹主动脉