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2025中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

2025年《中国急性缺血性卒中诊治指南》的更新是我国脑血管病领域的一项重要成果，它基于最新的循证医学证据和临床实践经验，对急性缺血性卒中的诊治策略进行了优化和完善，为临床医生提供了更科学、更规范、更实用的指导。以下是对该指南更新内容的详细解读。

一、早期识别与评估的更新

（一）快速识别方法的强化

新版指南进一步强调了急性缺血性卒中快速识别的重要性，对常用的识别方法如FAST（Face，Arm，Speech，Time）和BEFAST（Balance，Eyes，Face，Arm，Speech，Time）进行了推广和优化。同时，增加了对一些不典型症状的识别要点，如突发的头晕、复视、构音障碍等，以提高对轻型卒中及特殊类型卒中的早期发现率。研究表明，早期识别并及时启动救治流程，可显著改善患者的预后。

（二）院前评估内容的细化

在院前评估方面，指南对生命体征、神经系统症状评分等内容进行了细化。除了常规的血压、心率、呼吸等监测外，特别强调了对血糖的快速检测。低血糖或高血糖都可能影响卒中患者的病情和预后，及时发现并纠正血糖异常至关重要。同时，推荐使用更简便、有效的院前神经系统评估工具，如洛杉矶院前卒中筛查（LAPSS），以准确判断患者的病情严重程度，为后续的治疗决策提供依据。

（三）院内评估流程的优化

进入医院后，新版指南优化了急性缺血性卒中的评估流程，强调多学科团队的快速协作。在患者到达急诊室后，应在10分钟内完成初始评估，包括病史采集、体格检查和基本的实验室检查。同时，缩短了影像学检查的等待时间，推荐优先进行头颅CT平扫，以排除脑出血。对于疑似急性缺血性卒中且适合溶栓或取栓治疗的患者，应在到达医院后60分钟内完成头颅CT或MRI检查及评估，为后续的再灌注治疗争取时间。

二、再灌注治疗的进展

（一）静脉溶栓治疗

1.时间窗的拓展：2025版指南对静脉溶栓治疗的时间窗进行了适当拓展。基于最新的临床研究证据，对于符合特定条件的患者，发病4.56小时内也可考虑静脉溶栓治疗。这一更新为更多急性缺血性卒中患者提供了溶栓治疗的机会，但同时也强调了严格掌握适应证和禁忌证的重要性。在决定是否进行超时间窗溶栓时，应综合考虑患者的年龄、病情严重程度、影像学表现等因素。

2.药物选择与剂量调整：指南推荐重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）仍然是静脉溶栓的首选药物。对于发病34.5小时内的患者，rtPA的剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。同时，新版指南对一些特殊情况下的药物剂量调整进行了说明，如老年患者、低体重患者等，以提高溶栓治疗的安全性和有效性。

3.溶栓后管理：加强了对溶栓后患者的管理。溶栓后应密切监测患者的生命体征、神经系统症状变化及有无出血并发症。推荐在溶栓后24小时内避免使用抗血小板药物和抗凝药物，除非有特殊情况需要紧急使用。同时，应积极控制血压，将收缩压维持在180mmHg以下，以降低出血风险。

（二）血管内治疗

1.适应证的扩大：新版指南扩大了血管内治疗的适应证。对于发病624小时内，符合特定影像学标准（如核心梗死体积较小、存在大血管闭塞等）的急性缺血性卒中患者，推荐进行血管内治疗。这一更新基于多项大型临床研究的结果，表明在合适的时间窗内进行血管内治疗可显著改善患者的预后。

2.治疗技术的规范：对血管内治疗的技术操作进行了规范。强调了在进行血管内治疗前，应充分评估患者的血管情况，选择合适的治疗方法，如机械取栓、支架置入等。同时，要求操作人员具备丰富的经验和专业技能，以提高血管再通率和减少并发症的发生。

3.联合治疗策略：推荐在合适的患者中采用静脉溶栓联合血管内治疗的联合治疗策略。研究表明，先进行静脉溶栓，再根据情况进行血管内治疗，可进一步提高血管再通率和患者的预后。新版指南对联合治疗的时机、方法等进行了详细的阐述，为临床实践提供了更具体的指导。

三、抗血小板与抗凝治疗的调整

（一）抗血小板治疗

1.双抗治疗的优化：对于非心源性急性缺血性卒中患者，新版指南优化了双抗治疗的方案。推荐在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗，持续时间为2190天。这一方案基于多项临床研究的结果，表明双抗治疗可显著降低急性缺血性卒中患者的复发风险。同时，指南也强调了在双抗治疗过程中应密切监测患者的出血风险，及时调整治疗方案。

2.新型抗血小板药物的应用：对新型抗血小板药物如替格瑞洛等在急性缺血性卒中治疗中的应用进行了探讨。虽然目前新型抗血小板药物在急性缺血性卒中治疗中的应用还存在一定的争议，但新版指南指出，在特定情况下，如患者对阿司匹林或氯吡格雷不耐受时，可考虑使用新型抗血小板药物。

（二）抗凝治疗

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