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2025年中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

《中国急性缺血性卒中诊治指南2025》在参考国际最新研究成果和结合我国实际临床实践的基础上进行了更新，旨在进一步规范急性缺血性卒中的诊断与治疗，提高临床救治水平，改善患者预后。以下是对该指南更新要点的详细解读。

一、诊断部分更新解读

（一）早期快速识别标准的优化

新版指南在急性缺血性卒中早期快速识别方面进行了优化。传统的FAST评估方法（Facedrooping、Armweakness、Speechdifficulties、Timetocall）虽然简单实用，但存在一定局限性。2025版指南引入了更全面的RFAST（RecognitionofStrokeintheEmergencyDepartment）评估体系，增加了对患者视野、平衡能力等方面的评估。视野缺损是急性缺血性卒中的重要表现之一，很多患者可能仅以视野问题就诊，早期识别有助于及时诊断。平衡能力障碍也是卒中的常见症状，特别是后循环梗死患者，通过评估平衡能力可以提高后循环卒中的早期诊断率。

同时，指南强调了在基层医疗机构和公众中推广RFAST评估方法的重要性。通过开展科普宣传活动，提高公众对急性缺血性卒中早期症状的认识，能够使患者在发病后及时就医，为后续的治疗争取宝贵时间。

（二）影像学诊断的精准化

1.多模式影像学检查的应用

新版指南进一步强调了多模式影像学检查在急性缺血性卒中诊断中的重要性。除了传统的头颅CT平扫外，推荐在有条件的医院对疑似急性缺血性卒中患者进行头颅CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）等检查。CTA和MRA可以清晰显示颅内血管的情况，明确血管狭窄或闭塞的部位，为血管内治疗提供重要依据。DWI能够在发病数小时内检测到缺血病灶，对于早期诊断急性缺血性卒中具有高度敏感性和特异性。PWI则可以反映脑组织的血流灌注情况，评估半暗带的存在和范围，有助于判断患者是否适合进行溶栓或血管内治疗。

2.影像学评估时间窗的细化

指南对不同影像学检查的时间窗进行了细化。对于发病4.5小时内的患者，应尽快完成头颅CT平扫和DWI检查，以明确是否为缺血性卒中以及梗死的部位和范围。如果患者考虑进行溶栓治疗，在溶栓前应尽可能完成CTA或MRA检查，了解血管情况。对于发病624小时的患者，多模式影像学检查（如DWIPWI不匹配）可以筛选出适合血管内治疗的患者。这种细化的时间窗规定有助于临床医生更加合理地选择影像学检查方法，提高诊断的准确性和治疗的有效性。

二、治疗部分更新解读

（一）静脉溶栓治疗

1.溶栓药物的选择与优化

2025版指南在溶栓药物的选择上有了新的建议。虽然重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）仍然是目前急性缺血性卒中静脉溶栓的首选药物，但对于一些特殊情况的患者，如年龄大于80岁、有轻微卒中症状或症状快速改善的患者，考虑到出血风险的增加，指南推荐可以使用替奈普酶（TNKtPA）。替奈普酶具有半衰期长、给药方便等优点，且在一些研究中显示出与rtPA相似的有效性和较低的颅内出血风险。

同时，指南强调了溶栓药物的剂量调整。对于体重较轻的患者，适当降低rtPA的剂量可以在保证疗效的同时减少出血风险。具体的剂量调整方案应根据患者的体重和病情进行个体化制定。

2.溶栓时间窗的拓展与严格把控

新版指南在一定程度上拓展了静脉溶栓的时间窗。对于经过严格筛选的患者，发病4.59小时内也可以考虑进行静脉溶栓治疗。这一拓展是基于近年来多项临床研究的结果，表明在合适的患者中，延长溶栓时间窗可以使更多患者受益。然而，指南也强调了严格把控时间窗的重要性。在决定是否进行溶栓治疗时，必须综合考虑患者的年龄、病情、影像学检查结果等因素，确保患者在受益的同时将出血风险降到最低。

（二）血管内治疗

1.血管内治疗的适应证扩大

2025版指南扩大了血管内治疗的适应证。除了传统的大血管闭塞患者外，对于一些中等血管闭塞（如大脑中动脉M2段、M3段闭塞）且符合一定条件的患者，也推荐进行血管内治疗。研究表明，及时开通中等血管闭塞可以改善患者的神经功能预后，减少残疾率。

同时，指南对于发病时间在624小时的患者，强调了多模式影像学评估的重要性。通过DWIPWI不匹配或其他影像学标准筛选出存在可挽救半暗带的患者，进行血管内治疗可以取得较好的疗效。

2.血管内治疗技术的改进

新版指南介绍了一些血管内治疗技术的改进。在取栓器械方面，新型的取栓支架具有更好的贴合性和抓捕能力，能够提高血管再通率。同时，血管内治疗的操作技巧也在不断改进，如采用多支架技术、联合使用球囊扩张等方法，可以进一步提高治疗效果。

此外，指南强调了血管内治疗团队的建设和规范化培训。一