外科学第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第三、四、五节.pptxVIP

第四十一章;;重点难点;胰腺囊性疾病;1.概念：由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变

2.近年来检出率明显提高

3.分类：临床上分为非肿瘤性和肿瘤性病变;二、胰腺假性囊肿;二、胰腺假性囊肿;二、胰腺假性囊肿;1.多见于中老年女性，多数无症状

2.可出现压迫症状、上腹部疼痛不适或腹部肿物

3.诊断：主要依靠影像学检查，包括CT和MRI，良恶性鉴别困难

4.近年出现了胆道光纤子母镜系统、激光共聚焦显微内镜、超声内镜下造影等技术，有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性

5.治疗

绝大部分为良性，临床上仅需密切观察

对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗;胰腺癌和壶腹周围癌;重点难点;1.发病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率小于8％

2.40岁以上好发，男性略多于女性

3.胰腺癌包括胰头癌（70%～80%）、胰体尾部癌，90％的胰腺癌为导管腺癌;一、胰腺癌;1.血清生化学检查

（1）早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高

（2）胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高

2.免疫学检查

（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等

（2）CA19-9最常用于辅助诊断和术后随访;1.胰腺薄层扫描增强CT及三维重建：首选影像学检查手段

2.MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）

3.内镜超声（EUS）、ERCP

4.PET-CT

5.细针穿刺细胞学检查（FNA）

6.其他：腹部超声、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）;一、胰腺癌;根据胰腺癌与周围血管及远处转移情况，分为：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌;1.主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌

2.手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌

3.组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等;胰腺神经内分泌肿瘤;1.胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）约占原发性胰腺肿瘤的3%

2.包括功能性和无功能性pNENs

3.常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤;肿瘤名称;分级;四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）;四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）;1.最常见的功能性pNENs

2.女性略多于男性，高发年龄为40～50岁

3.大多为良性单发，体积小，直径一般为1～2cm;1.Whipple三联征

（1）空腹或运动后出现低血糖症状

（2）症状发作时血糖低于2.2mmol/L

（3）进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状

2.血清胰岛素的水平

3.72小时饥饿试验;1.调节饮食，按时加餐

2.手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式

3.大多数为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行腹腔镜下胰岛素瘤摘除术

4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行远端胰腺切除术；若位于胰头钩突部、多发且为恶性，采用胰十二指肠切除术；对于无法手术者，考虑全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式;1.又称佐林格-埃利森综合征，发病率仅次于胰岛素瘤

2.包括散发性（SG）和多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）相关型两类

3.60%以上的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移

4.约90%位于胃泌素瘤三角;1.顽固性消化性溃疡和腹泻

（1）腹泻与胃酸高分泌有关

（2）溃疡最常见于十二指肠球部

（3）60％的病人伴有并发症

2.胃液分析：无胃手术史者基础胃酸分泌量（BAO）15mmol/h，胃大部切除术后病人BAO5mmol/h，或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）0.6

3.空腹血清胃泌素200pg/ml

4.促胰液素刺激试验：当胃泌素水平较试验前增高200pg/ml或以上;七、胃泌素瘤;1.药物治疗，控制胃酸的高分泌

2.手术治疗，切除胃泌素瘤;随着医学影像学的发展，胰腺囊性疾病检出率明显提高

胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变

对于无症状或合并症以及除外恶性的胰腺假性囊肿，建议保守治疗；外科治疗需满足相应的适应证

要重视胰腺囊性肿瘤的诊断和良恶性鉴别，绝大部分为良性，仅需密切观察;胰腺癌发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差

胰腺癌诊断主要依靠临床表现及影像学检查，胰腺动态薄层增强扫描及三维重建检查可作为首选影像学检查

手术切除是唯一治愈胰腺癌的方式；不可切除病人可行姑息手术或辅助治疗

壶腹周围癌临床表现及检查方法与胰腺癌相似，需注意鉴别；手术切除后远期效果较好;胰岛素瘤是最常见的功能性pNENs

胰岛素瘤容易被漏诊、误诊

胰岛素瘤定性诊断需依赖Whipple三联征和72小时饥饿试验

需重视pNENs的定位诊断，从而决定手术方式

绝大多数胰岛素瘤可通过肿瘤摘除术治愈，绝大多数胃泌素瘤为恶性