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病历纠纷陈述报告范文

尊敬的[相关部门/机构名称]：

我怀着极其悲痛和无奈的心情，就[患者姓名]在贵院（[医院名称]）接受治疗过程中所遭遇的病历纠纷事宜进行详细陈述。我将尽力客观、全面地阐述整个事件的经过、存在的问题以及我们的诉求，希望能得到公正、合理的处理。

一、患者基本情况

患者[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，于[具体日期]因[具体病情症状]前往[医院名称]就诊。患者既往身体健康，无重大疾病史，此次患病给患者及其家属带来了极大的痛苦和困扰。

二、就医过程详述

（一）初诊情况

[具体日期]，患者因[具体症状，如发热、咳嗽、腹痛等]前往医院挂号就诊。在门诊，接诊医生[医生姓名]对患者进行了初步问诊和体格检查，随后开具了一系列检查项目，包括[列举具体检查项目，如血常规、尿常规、X光检查、B超等]。患者按照医生的要求完成了所有检查，并于当天下午将检查结果反馈给医生。医生根据检查结果，初步诊断患者为[初步诊断疾病名称]，并开具了[具体药物名称及用法用量]进行治疗，要求患者回家按时服药，一周后复诊。

（二）病情变化与复诊

患者回家后按照医嘱按时服药，但病情并未得到明显改善，反而出现了[描述病情加重的具体表现，如症状加剧、新增其他症状等]。[复诊日期]，患者再次前往医院复诊。此次复诊医生为[医生姓名]，医生在查看了患者之前的检查报告和询问了病情变化情况后，决定对患者进行进一步的检查，包括[列举新增的检查项目]。检查结果显示患者的病情比初诊时更为严重，医生考虑可能是[新的诊断考虑方向]，建议患者住院治疗以便进行更全面的观察和系统的治疗。

（三）住院治疗阶段

[住院日期]，患者办理了住院手续，入住[科室名称]病房，管床医生为[医生姓名]。入院后，医生对患者进行了详细的体格检查和全面的病史询问，并制定了相应的治疗方案。治疗方案主要包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗计划、康复治疗等]。在住院期间，患者严格遵循医嘱接受治疗，但病情仍未得到有效控制，反而持续恶化。家属多次向医生反映患者的病情变化情况，医生每次都表示会密切观察，并根据病情调整治疗方案。

然而，在治疗过程中，我们发现了一系列令人担忧的问题。例如，医生在调整治疗方案时，并未向患者及其家属详细说明调整的原因和可能产生的影响；护理人员在执行护理操作时，存在操作不规范的情况，如输液速度过快、未按时巡视病房等；医院的检查设备也多次出现故障，导致一些检查项目无法按时进行，影响了治疗的及时性和准确性。

（四）病情恶化与转院

[具体日期]，患者的病情急剧恶化，出现了[描述病情恶化的严重表现，如昏迷、呼吸困难、生命体征不稳定等]。家属紧急联系医生，医生经过一番抢救后，告知家属患者的病情已经非常严重，医院目前的医疗条件和技术水平可能无法有效救治患者，建议家属将患者转往上级医院进行进一步的治疗。

在转院过程中，我们又遇到了诸多困难。医院未能及时提供完整的病历资料，导致转院手续办理繁琐，延误了患者的救治时间。当患者被转至上级医院后，上级医院的医生在查看了患者的病情和部分病历资料后，对之前医院的诊断和治疗提出了质疑，认为之前的治疗方案可能存在不合理之处，且病历记录存在诸多不规范和不准确的地方。

三、病历纠纷问题分析

（一）病历书写不规范

1.内容缺失：在患者的病历中，存在多处内容缺失的情况。例如，入院记录中对患者的既往史、个人史等描述过于简略，遗漏了一些重要的信息，如患者曾经有过的过敏史未详细记录，这可能会对后续的治疗产生严重的影响。在病程记录中，对患者病情变化的描述不够详细，缺乏具体的症状表现、生命体征数据等，无法准确反映患者病情的发展过程。

2.记录不准确：病历中的一些检查结果记录存在错误。如在一份血常规检查报告中，白细胞计数的数值记录与实际检查报告单上的数值不符，这可能会导致医生对患者病情的判断出现偏差。此外，手术记录中对手术过程的描述也存在不准确的地方，与实际手术操作情况存在差异，这给后续的医疗评估和纠纷处理带来了很大的困难。

3.时间不一致：病历中不同部分的时间记录存在不一致的情况。例如，医嘱单上的用药时间与护理记录单上的实际用药时间相差较大，这使得我们无法确定患者是否按照医嘱按时用药，也无法准确评估药物治疗的效果。另外，检查申请单上的申请时间与检查报告上的检查时间也存在矛盾，这可能会影响对患者病情发展的判断和治疗方案的调整。

（二）病历保管不善

1.资料丢失：在我们要求复印患者的完整病历资料时，发现部分病历资料丢失，包括一些重要的检查报告和会诊记录。这些资料的丢失使得我们无法全面了解患者的治疗过程和病情变化，也给医疗纠纷的处理带来了很大的阻碍。

2.随意涂改：病历中有多处被涂改的痕迹，且涂改处没有医生的签名和日期。这种随意涂改病历的行为严重