解剖肝后下腔静脉的经验与技巧PPT课件.ppt

Belghiti等［7］提出的liverhangingmaneuver即绕肝带提拉法即是通过下腔静脉前间隙形成肝后隧道，将绕肝带穿过肝后隧道并悬吊肝实质，在前入路肝切除中起到避免损伤下腔静脉的作用。实际上，肝后下腔静脉前间隙并非绝对无血管区，在盲目分离过程中有可能导致出血,发生率约为4%～6%，尤其当肿瘤累及肝后下腔静脉时此间隙不容易分离。我们在行前入路分离下腔静。脉的过程中，并不需要绕肝带悬吊，在IOUS的引导下，通过精细的分离技术可以准确分离出肝后下腔静脉*Belghiti等［7］提出的liverhangingmaneuver即绕肝带提拉法即是通过下腔静脉前间隙形成肝后隧道，将绕肝带穿过肝后隧道并悬吊肝实质，在前入路肝切除中起到避免损伤下腔静脉的作用。实际上，肝后下腔静脉前间隙并非绝对无血管区，在盲目分离过程中有可能导致出血,发生率约为4%～6%，尤其当肿瘤累及肝后下腔静脉时此间隙不容易分离。我们在行前入路分离下腔静。脉的过程中，并不需要绕肝带悬吊，在IOUS的引导下，通过精细的分离技术可以准确分离出肝后下腔静脉*对于不慎撕裂肝短静脉或者肝短静脉回缩出血，应尽快分离周围组织，充分暴露出血点后，在助手吸尽积血后，以无创血管钳钳夹血管破裂口后再小心进行修补。暴露不充分时，可行全肝血流阻断后缝扎出血点。在出血较汹涌时，切不可手忙脚乱，盲目钳夹、缝扎，可先用手指压迫出血点，若肝实质尚未离断，亦可利用肝实质压迫出血处后，迅速阻断肝上、肝下的腔静脉，同时吸尽积血，在无血状态下进行修补。对于下腔静脉的出血，可以以左手食指贴近腔静脉侧壁，拇指置于腔静脉前方，利用手指压捏控制出血，然后直接修补或用无创血管钳钳夹后修补，切不可用大纱垫盲目加压填塞而致破裂口越来越大。对于术前或术中就估计到分离有困难的病例，应在肝上肝下的下腔静脉预置阻断索备用。*参考文献：[1]陈亚进，张磊.解剖肝后下腔静脉的经验与技巧[J].中国实用外科杂志,2010(08):719-721.*解剖肝后下腔静脉的经验与技巧湖北医药学院附属东风总医院肝胆胰甲状腺外科*肝后下腔静脉肝后下腔静脉：在解剖学上，我们将右心房至肾静脉汇入处的下腔静脉（IVC）。其中由肝静脉上缘至肝右后下静脉（IRHV）的上缘称为下腔静脉肝后段。此范围内存在着重要解剖学意义的第二肝门（左、中、右肝静脉汇入IVC处）和第三肝门（肝短静脉汇入IVC处）。肝后下腔静脉上包绕有下腔静脉韧带。虽然下腔静脉韧带与肝被膜紧密粘连，但超微结构显示韧带与下腔静脉的粘连是疏松的。分离下腔静脉韧带后，主要的肝静脉可于肝后清晰显露。*肝后下腔静脉前间隙在肝后下腔静脉的解剖中，肝后下腔静脉前间隙的理解非常重要。肝后下腔静脉前间隙在解剖上是一潜在腔隙。前壁为尾状叶的腔静脉窝，后壁为肝后下腔静脉，左侧为尾状叶Spiegel叶及肝短静脉，右侧为尾状叶的腔静脉旁部、尾状突及其发出的肝短静脉和右肝IRHV、MRHV，上口为肝上静脉窝，下口为IRHV的左侧尾状叶后下腔静脉前的裂隙。此间隙较肝后其他部位分布有较少的肝短静脉。通过肝短静脉间的间隙和肝右、肝中静脉间的间隙，可直接通开IVC前间隙，该间隙在肝脏外科手术中可被充分利用。*右侧入路，左侧入路，左右两侧入路前入路。肝后下腔静脉的解剖入路*肝后下腔静脉解剖的右侧入路右侧的肝短静脉位置多较表浅，肝外行程短，血管壁薄，当肝右叶或尾状叶向内侧翻转时，此处肝短静脉常处于紧张状态，可造成肝短静脉的撕裂或与下腔静脉交汇处撕裂，导致难以控制的大出血。在肝后下腔静脉的右侧壁有两条比较粗大静脉：IRHV及右肾上腺静脉。在处理肝短静脉时，可首先切断，结扎右肾上腺静脉，再从肝短静脉的最下支开始，逐支向上小心结扎，切断，需要注意的是，肝短静脉在肝外处理时，不宜使用血管钳钳夹，容易撕破静脉管壁。*肝后下腔静脉解剖的左侧入路切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，向右侧牵开肝十二指肠韧带结构以显露肝下的下腔静脉。切开下腔静脉表面的后腹膜，显露出下腔静脉前壁。将尾状叶向右侧牵引，Ligasure分离附着在下腔静脉左侧的腹膜后组织，从尾状叶左侧仔细游离下腔静脉的前间隙，Ligasure切断尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉，直视下较粗的肝短静脉则用连发钛夹结扎。*肝后下腔静脉解剖的左右两侧入当一侧入路遇到困难，不应强行分离，可以尝试先从另侧分离。不管从哪侧入路，关键是沿着下腔静脉前间隙进行，如果没有Ligasure，可利用细的金属手术吸头进行钝性分离，肝短静脉的显露并不