中心静脉置管技术.pptxVIP

中心静脉置管技术重症医学科郭加书

什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）

适应征输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮测压中心静脉压力（CVP）

禁忌症01相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等03绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成02

准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧

如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）

中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料

颈内静脉穿刺置管术

右侧无胸导管03右侧胸膜顶低于左侧02右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线01右侧颈内静脉优于左侧

胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头定位

去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°体位

01洗手、手消毒、穿无菌手术衣、无菌手套、消毒、铺巾02以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿03试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压04进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高05置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适06拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进07沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端08拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定穿刺步骤（seldinger法）

01男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm02过深可导致心律失常、心房、心室穿孔、心内结构损伤等置管深度

头低位有助于充盈颈静脉01头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难02注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位03操作台要放在右手边，以取物顺手为度04用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅05进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45°06注意事项（一）

注意事项（二）穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血而为避免凝血，应注意：

一次试穿时间不宜过久

针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体扩皮要充分，但不要扩皮太深避免空气进入体位不合适，CVP低，深吸气重视每一个操作环节

01原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清，位置变异03若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血气胸02应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿04肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症——误穿动脉

原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症——气胸

并发症——导管相关血流感染（CRBSI）导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物明确的导管相关性血行性感染:插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时可能的导管相关性血行性感染:菌血症+

Centrallinebundle01手部清洁02插管时最严格的隔离措施03洗必泰皮肤消毒04选择适当的插管部位05每日评估留置导管的必要性

最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体

每日评估留置导管的必要性1将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策2

锁骨下静脉穿刺置管术

与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养点

体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中