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鼻部疖肿病历书写范文

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

鼻前部肿痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现鼻前部疼痛，初起时疼痛较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，且鼻前部逐渐出现红肿，触之疼痛加剧。无明显发热、头痛，无流涕、鼻塞等不适。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无长期毒物、粉尘接触史，无冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查

外鼻无畸形，鼻前部皮肤红肿，以左侧鼻前庭为著，范围约2.0cm×1.5cm，边界欠清，触痛明显，未触及波动感。双侧鼻腔黏膜稍充血，未见明显分泌物，鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲无肿大。双侧鼻窦区无压痛。

九、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：8.5×10?/L，中性粒细胞百分比：68%，淋巴细胞百分比：25%，血红蛋白：135g/L，血小板计数：200×10?/L。

2.C反应蛋白：5mg/L。

十、初步诊断

鼻部疖肿（左侧鼻前庭）

十一、诊断依据

1.患者以鼻前部肿痛[X]天为主诉入院。

2.专科检查见鼻前部皮肤红肿，以左侧鼻前庭为著，触痛明显，未触及波动感。

3.血常规及C反应蛋白基本正常，排除全身性感染因素。

十二、鉴别诊断

1.鼻前庭炎

鼻前庭炎多为双侧发病，表现为鼻前庭皮肤弥漫性红肿、疼痛，可伴有皲裂及渗出。而该患者为单侧鼻前庭局限性红肿，故可与之鉴别。

2.鼻前庭囊肿伴感染

鼻前庭囊肿伴感染时也可出现鼻前庭部肿痛，但多有囊肿病史，局部可触及囊性肿物，有波动感。该患者未触及波动感，可初步排除。

3.鼻部丹毒

鼻部丹毒起病急，全身症状明显，如高热、寒战等，局部皮肤红肿，边界清楚，疼痛剧烈。该患者无明显全身症状，且红肿边界欠清，故可与之鉴别。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者注意休息，避免挤压鼻部疖肿，保持鼻部清洁，清淡饮食，多饮水。

2.药物治疗

（1）局部治疗：给予鱼石脂软膏外敷，每日2次，以促进炎症局限。

（2）全身治疗：鉴于患者目前无明显全身症状，血常规正常，暂不使用抗生素。若疖肿出现化脓或全身症状加重，可根据情况选用敏感抗生素治疗。

3.病情观察

密切观察疖肿的变化，包括红肿范围、疼痛程度、有无波动感等，以及患者的全身症状，如体温、精神状态等。若疖肿成熟有波动感，可考虑切开引流。

十四、病程记录

[首次病程记录日期][具体时间]

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“鼻前部肿痛[X]天”入院。现病史如前述，既往体健。体格检查生命体征平稳，专科检查见鼻前部皮肤红肿，以左侧鼻前庭为著，触痛明显，未触及波动感。辅助检查血常规及C反应蛋白基本正常。初步诊断为鼻部疖肿（左侧鼻前庭）。诊断依据明确，已排除鼻前庭炎、鼻前庭囊肿伴感染及鼻部丹毒等疾病。诊疗计划已制定，包括一般治疗、药物治疗及病情观察。目前患者无明显全身症状，暂不使用抗生素，给予鱼石脂软膏外敷。已向患者及家属交代病情，告知避免挤压鼻部疖肿，注意休息及饮食。

[病程记录日期1][具体时间]

患者今日诉鼻前部疼痛较前稍减轻，检查见鼻前部红肿范围无明显