糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南.docxVIP

糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南

一、疾病概述

糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。在糖尿病患者中，DKD的发病率呈上升趋势。其主要病理改变为肾小球基底膜增厚、系膜区扩张、肾小球硬化等。临床表现早期可无明显症状，随着病情进展可出现蛋白尿、水肿、高血压等，晚期可发展为肾衰竭。

中医将DKD归属于“消渴病肾病”范畴，认为其发病与消渴病日久，耗伤气阴，久病入络，肾络瘀痹，肾体受损，肾用失司有关。

二、诊断

1.西医诊断

（1）糖尿病诊断明确：依据世界卫生组织（WHO）或美国糖尿病协会（ADA）的诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。

（2）肾脏损害表现：出现微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值30-300mg/g）或大量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值＞300mg/g），或伴有肾功能减退（血肌酐升高、估算肾小球滤过率下降）。

（3）排除其他肾脏疾病：通过详细询问病史、体格检查、实验室检查（如尿沉渣分析、肾脏超声等）排除其他肾小球疾病、肾小管间质疾病等。

2.中医诊断

根据患者的症状、体征、舌象、脉象等进行辨证。常见证型如下：

（1）气阴两虚证：口渴喜饮，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，腰膝酸软，大便干结，舌红少津，苔薄白或薄黄，脉细弱。

（2）肝肾阴虚证：头晕目眩，双目干涩，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

（3）阴阳两虚证：面色?白，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，或下肢浮肿，阳痿，早泄，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。

（4）湿浊内蕴证：胸脘痞闷，纳呆呕恶，身重困倦，头重如裹，水肿，舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉濡缓或滑数。

（5）血瘀内阻证：面色黧黑，肢体麻木或疼痛，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。

三、治疗

1.西医治疗

（1）血糖控制：合理选择降糖药物，根据患者的年龄、病情、肝肾功能等情况个体化用药。对于口服降糖药物控制不佳或存在口服降糖药禁忌证的患者，可使用胰岛素治疗。目标糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在7%左右，对于年轻、病程短、无严重心血管疾病的患者可适当严格控制在6.5%以下；对于老年、有严重心血管疾病的患者可放宽至8%左右。

（2）血压控制：降压目标一般为＜130/80mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），除降低血压外，还可减少尿蛋白，延缓肾脏病变进展。血压控制不佳时可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等药物。

（3）血脂管理：他汀类药物可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，对于有心血管疾病或心血管高危因素的患者，LDL-C控制目标应为＜1.8mmol/L；对于低危患者，LDL-C可控制在＜2.6mmol/L。

（4）饮食治疗：控制蛋白质摄入，一般为0.8g/（kg·d），对于肾功能减退患者可进一步降低至0.6g/（kg·d），并以优质蛋白（如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等）为主。同时，控制盐的摄入，每日不超过6g，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

（5）其他治疗：对于水肿明显的患者，可适当使用利尿剂；对于贫血患者，可补充铁剂、促红细胞生成素等纠正贫血。

2.中医治疗

（1）中药治疗

-气阴两虚证：治以益气养阴，方用参芪地黄汤加减。药物组成：人参、黄芪、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮等。

-肝肾阴虚证：治以滋补肝肾，方用杞菊地黄丸加减。药物组成：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮等。

-阴阳两虚证：治以阴阳双补，方用金匮肾气丸加减。药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂等。

-湿浊内蕴证：治以化湿泄浊，方用黄连温胆汤加减。药物组成：黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓等。

-血瘀内阻证：治以活血化瘀，方用补阳还五汤加减。药物组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。

（2）中成药：根据辨证可选用金水宝胶囊、百令胶囊等补益肺肾；丹参注射液、丹红注射液等活血化瘀。

（3）针灸治疗：选穴以足少阴肾经、足太阴脾经等经穴为主，如肾俞、脾俞、足三里、三阴交等，可根据辨证虚实采用补泻手法。

（4）中医外治：中药足浴可促进血液循环，改善肢体麻木、疼痛等症状。选用一些具有活血化瘀、温通经络作用的中药如桃仁、红花、乳香、没药等，煎水后足浴。

3.中西医结合治疗思路

在糖尿病肾脏疾病的治疗中，中西医结合具有明显优势。西医的降糖、降压、调脂等治疗方法为控制病情进展提供了基础，而中医的整体辨证论治可改善患者的临床症状，提高生活质量，减轻西药的不良反应，延缓肾脏病变的发展。例如，在西药控制血糖、血压的同时，