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肾动脉狭窄的诊断和处理

肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，部分患者可无症状。准确诊断并及时处理肾动脉狭窄对于改善患者预后至关重要。

诊断

-临床表现

1.高血压：突然发生的高血压，尤其是年轻人或老年人高血压，或原有高血压突然加重，且血压难以控制。舒张压升高明显，常伴有头痛、头晕、心悸等症状。约半数患者在上腹部或肾区可听到血管杂音，可为高调、粗糙，向侧腹部传导。

2.缺血性肾病：部分患者可出现肾功能损害，表现为夜尿增多、蛋白尿等。随着病情进展，可出现血肌酐升高、内生肌酐清除率下降等慢性肾衰竭的表现。

3.其他表现：部分患者可出现反复发生的肺水肿、低钾血症等。

-实验室检查

1.血液检查：检测血肌酐、尿素氮，了解肾功能情况。测定血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性，肾动脉狭窄患者肾素、血管紧张素和醛固酮水平常升高。此外，还可检测血钾，患者可能出现低钾血症。

2.尿液检查：观察有无蛋白尿、血尿等。微量白蛋白尿可能是早期缺血性肾病的表现。

-影像学检查

1.超声检查：是常用的筛查方法。可以观察肾动脉的形态、内径，测量肾大小。间接征象有患侧肾脏较对侧缩小，肾内血流阻力指数降低等。彩色多普勒超声还能检测肾动脉内的血流情况，判断有无狭窄及狭窄程度。

2.磁共振血管造影（MRA）：能清晰显示肾动脉形态，对于诊断肾动脉狭窄有较高的准确性。非增强MRA无需注射造影剂，安全性高；增强MRA图像质量更好，但需要使用造影剂，有造影剂肾病等风险。

3.计算机断层血管造影（CTA）：通过静脉注射造影剂后进行CT扫描，可清晰显示肾动脉的走行、狭窄部位和程度。CTA对于判断肾动脉解剖结构有很大帮助，但也存在辐射暴露和造影剂相关不良反应的问题。

4.肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。可以直接显示肾动脉狭窄的部位、程度、范围等，还可以同时进行介入治疗。但肾动脉造影是有创检查，可能会引起穿刺部位出血、感染、造影剂肾病等并发症。

-分肾功能检查

1.肾动态显像：通过静脉注射放射性示踪剂，然后用γ相机进行动态显像，可了解双侧肾脏的血流灌注、功能和排泄情况。有助于判断患侧肾脏的功能受损程度和肾动脉狭窄的严重程度。

2.选择性肾静脉肾素测定：分别采集双侧肾静脉血测定肾素水平，若患侧肾静脉肾素与对侧肾静脉肾素比值大于一定数值（通常约为1.5），提示肾动脉狭窄与高血压的相关性较大，对判断是否适合血管重建治疗有重要意义。

处理

-药物治疗

1.降压治疗

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于单侧肾动脉狭窄患者，ACEI或ARB可以有效降低血压，但对于双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄患者，使用时要谨慎，可能会导致急性肾损伤。

-钙通道阻滞剂（CCB）：是常用的降压药物，可降低外周血管阻力，适用于各种类型的高血压患者，包括肾动脉狭窄患者。CCB安全性较好，一般不会引起肾功能恶化。

-β受体阻滞剂：通过抑制交感神经系统活性降低血压，对肾素依赖性高血压有一定疗效。但可能会引起心率减慢、乏力等不良反应。

-利尿剂：可减轻水钠潴留，降低血压。但在肾功能严重受损时，利尿剂效果可能欠佳，且要注意电解质紊乱等不良反应。

2.调脂治疗：合并高脂血症的患者应使用他汀类药物调节血脂，以降低心血管疾病的发生风险。

3.抗血小板治疗：对于肾动脉狭窄患者，尤其是有动脉粥样硬化病因的患者，可使用阿司匹林等抗血小板药物，预防血栓形成。

-介入治疗

1.经皮肾动脉球囊扩张术（PTRA）：主要适用于纤维肌性发育不良所致的肾动脉狭窄。通过导管将球囊送至狭窄部位，扩张球囊以解除狭窄。PTRA操作相对简单，创伤小，但术后再狭窄率较高。

2.肾动脉支架置入术：是治疗肾动脉狭窄的常用方法，主要用于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。在球囊扩张的基础上，置入支架以维持肾动脉的通畅。肾动脉支架置入术成功率较高，能有效改善肾动脉狭窄，但也有可能发生再狭窄、支架内血栓形成等并发症。

-外科手术治疗

1.肾动脉旁路移植术：适用于肾动脉狭窄伴有动脉瘤、肾动脉狭窄范围广或介入治疗失败的患者。通过手术将血管吻合到肾动脉，重建肾动脉血流。

2.肾切除术：对于患肾严重萎缩、肾功能严重受损且对侧肾功能正常的患者，可考虑行肾切除术。但这种手术一般是在其他治疗方法无效时才考虑使用。

-随访与监测

-患者治疗后应定期随访，监测血压、肾功能、电解