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头部损伤护理流程与规范

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CONTENTS

01

损伤类型与病理机制

02

现场评估与分级处理

03

急性期救护措施

04

专科护理操作规范

05

并发症预防管理

06

康复护理体系

01

损伤类型与病理机制

头皮损伤分类标准

头皮撕脱伤

指头皮部分或全部撕脱，通常由于长发被卷入机器或受外力牵拉所致。

03

指头皮的浅层或深层裂伤，可能伴有皮下组织的撕裂和出血。

02

头皮裂伤

头皮血肿

指头皮内血管破裂出血并积聚在头皮下的情况，包括皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

01

颅骨骨折临床特征

包括线形骨折和凹陷骨折，线形骨折以颅骨骨折线为主，凹陷骨折则表现为局部颅骨内陷。

颅盖骨骨折

常出现脑脊液漏、鼻出血或耳出血等症状，严重时可能危及生命。

颅底骨折

主要通过X线、CT等影像学检查确定骨折部位、范围和类型。

颅骨骨折的诊断

脑震荡诊断要点

短暂意识障碍

逆行性遗忘

头痛与头晕

其他症状

脑震荡患者在受伤后立即出现短暂的意识障碍，通常持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

患者对受伤前一段时间内的记忆丧失，通常无法回忆起受伤当时的情况。

脑震荡后患者常出现头痛、头晕等症状，可持续数天至数周。

如恶心、呕吐、失眠、注意力不集中等，这些症状在脑震荡患者中也很常见。

02

现场评估与分级处理

意识状态检查方法

AVPU评估法

通过观察患者对声音、疼痛和触碰的反应，判断其意识状态。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

瞳孔对光反射

评估患者睁眼、语言和运动反应，量化意识障碍程度。

检查瞳孔大小及对光线的反应，以判断是否存在脑神经功能障碍。

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呼吸监测

观察呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸衰竭。

01

心率监测

记录心跳频率，注意心律不齐和心音变化。

02

血压监测

定期测量血压，警惕休克或高血压。

03

体温监测

记录体温变化，及时发现发热或低体温。

04

生命体征监测流程

损伤严重度分级系统

短暂意识丧失，GCS13-15分，无影像学异常。

轻微脑损伤（MHI）

意识丧失时间较长，GCS9-12分，可能有脑挫裂伤。

中度脑损伤（MHI）

长时间意识丧失，GCS3-8分，伴有明显脑挫裂伤和颅内血肿。

重度脑损伤（SHI）

03

急性期救护措施

呼吸道管理技术

保持呼吸道通畅

头部位置

吸氧

气管插管准备

及时清理呼吸道分泌物、呕吐物或血液，确保呼吸道通畅。

将头部转向一侧，防止呕吐物或分泌物堵塞呼吸道。

给予高浓度、高流量吸氧，以缓解脑缺氧。

必要时进行气管插管，以确保呼吸道通畅。

使用脱水剂、利尿剂等降低颅内压，但需注意药物副作用。

药物应用

尽量避免剧烈搬动患者，以免加重颅内压升高。

避免剧烈搬动

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04

将头部抬高15-30度，有助于降低颅内压。

头部抬高

密切监测颅内压变化，及时调整治疗方案。

颅内压监测

颅内压控制策略

出血紧急处理方案

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对于头皮出血，可采用无菌纱布或绷带压迫止血。

压迫止血

对于开放性伤口，应及时清创、缝合，以降低感染风险。

伤口处理

根据出血情况，使用适当的止血药物。

止血药应用

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03

02

密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及意识状态。

生命体征监测

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04

专科护理操作规范

意识状态

持续监测患者意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等，及时记录并报告医生。

瞳孔变化

观察患者瞳孔大小、形状、对光反射等，以判断是否存在神经系统损伤或颅内压升高。

肢体活动

检查患者肢体活动情况，包括肌力、肌张力、腱反射等，以确定有无神经损伤。

感觉功能

评估患者感觉功能，包括触觉、痛觉、温觉等，发现异常及时报告。

神经功能动态观察

引流管维护要点

保持通畅

定期挤压引流管，确保其通畅，防止堵塞。

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观察引流物

记录引流物的颜色、性状和量，如有异常及时报告医生。

02

消毒与更换

定期更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。

03

固定与保护

妥善固定引流管，防止脱落或受压，同时确保患者活动安全。

04

体位管理执行标准

卧位选择

体位变换

头部支撑

安全性考虑

根据患者病情和手术部位，选择合适的卧位，如头高脚低位等。

定时翻身，避免长时间保持同一姿势，预防压疮和肢体僵硬。

确保头部得到适当支撑，避免颈部过度扭曲或伸展。

确保患者体位安全，避免坠床等意外事件发生。

05

并发症预防管理

脑水肿预警指标

意识状态监测

颅内压监测

生命体征观察

瞳孔变化

持续监测患者意识状态，包括清醒、嗜睡、模糊、昏迷等，及时发现脑水肿迹象。

定期测量并记录患者的体温、心率、呼吸频率和血压，以评估病情变化。

通过颅内压监测设备，密切关注颅内压变化，及时发现脑水肿导致的颅内压升高。

观察患者瞳孔大小、对光反射等，以判断是否存在脑水肿引起的颅内压升高或