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医疗质量管理办法(2025版)

医疗质量管理办法（2025版）

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是指按照医疗行业质量形成规律与特点，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升的活动过程。

医疗机构应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服务。国家卫生健康主管部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章医疗质量管理体系

医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，完善医疗质量管理相关规章制度，明确各部门、各岗位的质量职责，保障医疗质量管理工作有效开展。医疗质量管理体系应当包括医疗质量目标、质量计划、质量控制、质量保证和质量改进等内容。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织、协调、指导、监督本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理专门部门应当配备具有医疗质量管理经验和专业知识的人员，负责具体的医疗质量管理工作。二级以上医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医疗机构）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、临床、医技、护理等相关职能部门负责人以及相关临床、医技科室负责人组成。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。

医疗质量管理委员会或者工作小组的主要职责是：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和本机构医疗质量管理制度；制定本机构医疗质量发展规划和质量目标，并组织实施；制定本机构医疗质量管理制度、质量控制指标和考核标准，并组织实施；对本机构医疗质量状况进行分析评价，提出改进措施和建议；对本机构医疗质量问题进行调查处理，提出处理意见和建议；组织开展医疗质量培训和教育活动，提高医务人员的质量意识和业务水平；定期向医疗机构主要负责人报告医疗质量管理工作情况。

第三章医疗质量管理制度

医疗机构应当建立健全以下医疗质量管理制度：

1.首诊负责制度：患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.三级查房制度：医疗机构实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少12次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3.会诊制度：医疗机构在诊疗过程中，根据患者病情需要组织相关专业人员进行会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊医师应当具有主治以上专业技术职务任职资格。会诊意见应当及时记录在病历中。

4.分级护理制度：医疗机构根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护士应当按照分级护理标准和护理计划，对患者实施基础护理、专科护理和病情观察等护理措施。

5.值班和交接班制度：医疗机构实行24小时值班制度。值班人员应当坚守岗位，履行职责，保证医疗工作的连续性。值班医师应当对值班期间的新入院患者、急危重症患者进行诊治处理，并做好记录。交接班应当认真负责，交接内容包括患者病情、治疗情况、护理措施等。

6.疑难病例讨论制度：医疗机构对疑难病例应当组织相关专业人员进行讨论。疑难病例讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应当包括有关专业的医师、护士和其他相关人员。讨论内容应当包括患者的病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案等，并提出下一步的诊疗意见。

7.急危重症抢救制度：医疗机构应当建立急危重症患者抢救绿色通道，确保急危重症患者能够得到及时、有效的救治。急危重症患者抢救应当由在场的最高职称医师主持，现场医师应当听从主持医师的指挥，积极参与抢救工作。抢救过程中应当做好记录，记录内容包括患者的病情变化、抢救措施、用药情况等。

8.术前讨论制度：医疗机构对拟行手术治疗的患者，应当进行术前讨论。术前讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应当包括手术医师、麻醉医师、护士和其他相关人员。讨论内容应当包括患者的病情、诊断、手术适应证、手术方式、手术风险、预防措施等，并制定手术方案。

9.死亡病例讨论制度：医疗机构对死亡病例应当组织相关专业人员进行讨论。死亡病例讨论应当在患者