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医疗质量管理规定(2025年版)

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合医疗行业实际情况，制定本规定。本规定适用于各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、门诊部、诊所等。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是提高医疗服务水平、保障医疗安全的重要手段。医疗机构应当坚持以患者为中心，以医疗质量为核心，建立健全医疗质量管理体系，持续改进医疗质量。

二、组织机构与职责

1.医院层面

各医疗机构应设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和专家。医疗质量管理委员会负责制定本机构医疗质量管理目标和计划，组织开展医疗质量检查、评估和分析，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.科室层面

各临床、医技科室应设立科室医疗质量管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括科室医护人员。科室医疗质量管理小组负责落实本机构医疗质量管理委员会的工作要求，制定科室医疗质量管理措施，组织开展科室医疗质量自查自纠，及时发现和解决医疗质量问题。

3.职能部门职责

医务部门是医疗机构医疗质量管理的主管部门，负责组织实施医疗质量管理工作，制定和完善医疗质量管理规章制度，监督检查医疗质量管理制度的执行情况，协调解决医疗质量管理中的具体问题。护理部门负责护理质量管理工作，制定和完善护理质量管理规章制度，监督检查护理质量管理制度的执行情况，组织开展护理人员业务培训和技能考核，提高护理服务水平。其他职能部门应按照各自职责，共同做好医疗质量管理工作。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应积极给予治疗；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，明确诊断后再进行治疗。

2.三级查房制度

医疗机构应建立三级医师查房制度，即住院医师、主治医师和主任医师（或副主任医师）查房。住院医师每日至少查房2次，主治医师每日查房1次，主任医师（或副主任医师）每周查房12次。查房内容包括对患者病情的评估、诊断、治疗方案的制定和调整等。上级医师查房时，应认真听取下级医师的汇报，对患者进行详细的体格检查，提出明确的诊断和治疗意见。

3.会诊制度

医疗机构应建立会诊制度，明确会诊的范围、程序和要求。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意后，召集本科室有关人员进行会诊；科间会诊由经治医师提出，上级医师同意后，填写会诊单，邀请相关科室医师会诊；全院会诊由科室主任提出，经医务部门同意后，召集相关科室医师进行会诊；院外会诊由科室主任提出，经医务部门同意后，邀请外院专家会诊。会诊医师应在接到会诊通知后及时到达会诊地点，认真阅读病历，详细询问病史和进行体格检查，提出会诊意见。

4.病例讨论制度

医疗机构应建立病例讨论制度，包括疑难病例讨论、死亡病例讨论和术前病例讨论等。疑难病例讨论由科室主任或上级医师主持，召集本科室有关人员进行讨论；死亡病例讨论应在患者死亡后1周内进行，由科室主任主持，召集本科室有关人员和相关科室医师进行讨论；术前病例讨论应在手术前进行，由手术医师主持，召集麻醉医师、护士等相关人员进行讨论。病例讨论应详细记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等。

5.查对制度

医疗机构应建立严格的查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。医嘱查对应做到班班查对，每天总查对；输血查对应做到“三查八对”，即查血液制品的有效期、质量和输血装置是否完好，对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血试验结果和血袋标签；手术查对应在手术前、手术中、手术后进行，确保手术患者、手术部位、手术方式等准确无误；药品查对应做到“四查十对”，即查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性，对姓名、性别、年龄、床号、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。

6.值班与交接班制度

医疗机构应建立值班与交接班制度，明确值班人员的职责和交接班的程序。值班人员应坚守岗位，认真履行职责，及时处理患者的病情变化和医疗纠纷。交接班时，值班人员应详细向接班人员交代患者的病情、治疗情况、注意事项等，并做好交接班记录。

7.新技术、新项目准入制度

医疗机构开展新技术、新项目应遵循科学、安全、有效、经济、合法的原则，建立新技术、新项目准入制度。新技术、新项目开展前，应进行充分的论证和评估，报医务部门审核，经医院医疗质量管理委员会批准后方可开展。开展新技术、新项目的科室应制定详细的实施方案和风险防范措施，确保患者安全。

8.医疗安全管理制度

医疗机构应建立医疗安全