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抽烟喝酒病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴胸闷、气短[X]个月，发现肝功能异常[X]周。

三、现病史

患者于[具体时长]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于冬春季节及受凉后加重，每年持续[X]个月以上。近[X]个月来，咳嗽、咳痰症状较前明显加重，痰液变为黄色脓性痰，量增多，每日约[X]ml，同时伴有胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解。曾自行服用“止咳祛痰药”（具体药物不详），症状无明显改善。

[X]周前，患者因上述症状加重至当地医院就诊，查肝功能提示谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，考虑肝功能异常。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、肝功能异常原因待查”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

患者有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；有饮酒史[X]年，平均每日饮白酒约[X]g。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

出生并居住于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，吸烟及饮酒情况如上述。

六、家族史

父母已故，死因不详。否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数（WBC）[X]×10?/L，中性粒细胞百分比（NE%）[X]%，淋巴细胞百分比（LY%）[X]%，血红蛋白（Hb）[X]g/L，血小板计数（PLT）[X]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

3.肝功能：ALT[X]U/L，AST[X]U/L，TBIL[X]μmol/L，DBIL[X]μmol/L，白蛋白（ALB）[X]g/L，球蛋白（GLB）[X]g/L，总胆汁酸（TBA）[X]μmol/L。

4.肾功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L。

5.电解质：血钾（K?）[X]mmol/L，血钠（Na?）[X]mmol/L，血氯（Cl?）[X]mmol/L，血钙（Ca2?）[X]mmol/L。

6.血脂：总胆固醇（TC）[X]mmol/L，甘油三酯（TG）[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[X]mmol/L。

7.心肌酶：肌酸激酶（CK）[X]U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[X]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[X]U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）[X]U/L。

8.动脉血气分析：pH[X]，二氧化碳分压（PCO?）[X]mmHg，氧分压（PO?）[X]mmHg，碳酸氢根离子（HCO??）[X]mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO?）[X]%。

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