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急诊个案护理模板

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目录

CONTENTS

01

分诊评估流程

02

护理评估要点

03

急救干预措施

04

护理记录规范

05

团队协作机制

06

质量改进方向

01

分诊评估流程

预检分诊标准

评估患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征，以快速判断患者病情。

生命体征评估

通过病史、症状和体征，初步判断患者是否属于急症范畴。

病情初步判断

针对疼痛患者，采用疼痛评估量表评估疼痛程度，并采取相应的处理措施。

疼痛评估

病情快速识别

病史询问

询问患者既往病史、用药史和过敏史，为诊断和治疗提供重要依据。

03

识别潜在风险，如休克、心衰、卒中、中毒等，及时采取措施避免病情恶化。

02

潜在风险识别

急性症状识别

识别急性症状，如呼吸困难、大出血、严重创伤等，需要立即处理。

01

风险等级划分

紧急程度分类

根据患者病情紧急程度，分为濒危、紧急和非紧急三类，以便合理调配医疗资源。

01

风险评估

综合考虑患者生理、心理、社会等因素，评估患者风险等级，为制定护理计划提供依据。

02

重点关注

对高风险患者进行重点关注和监测，确保病情稳定或好转。

03

02

护理评估要点

生命体征监测

体温

呼吸

心率

血压

持续监测患者体温，及时发现发热或低体温症状。

观察患者呼吸频率、节律、深度，评估呼吸困难程度。

监测患者心率，注意心律失常及心率变化。

定期测量患者血压，警惕休克或高血压危象。

全面了解患者症状，包括疼痛、瘙痒、呼吸困难等。

症状表现

了解患者既往疾病史、过敏史及用药情况。

既往病史

01

02

03

04

详细询问患者发病时间，确定疾病进程。

发病时间

询问患者家族中有无类似疾病或遗传病史。

家族病史

病史采集规范

疼痛部位

确定患者疼痛的具体部位，观察有无放射痛。

01

疼痛性质

了解患者疼痛的性质，如钝痛、刺痛、烧灼痛等。

02

疼痛程度

评估患者疼痛程度，采用适当的疼痛评分量表。

03

意识状态

观察患者意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。

04

疼痛与意识评估

03

急救干预措施

急救流程标准化

快速进行患者病情评估，确定紧急处理措施，如心肺复苏、止血等。

病情评估与紧急处理

及时呼叫相关急救团队，协同处理，确保患者得到及时、专业的救治。

呼叫急救团队

详细记录患者病情、急救措施、用药情况等信息，以便后续治疗与交接。

记录急救过程

用药安全管理

急救药品准备

根据急救需求，提前备好所需急救药品，并确保药品有效期内。

01

用药途径与剂量

严格按照药品说明书或医嘱使用药品，确保用药途径、剂量准确无误。

02

用药观察与记录

密切观察患者用药后的反应，如有异常及时报告医生，并记录相关信息。

03

转运前准备事项

转运前再次评估患者病情，确保患者能够安全转运。

患者病情评估

转运人员与工具准备

转运过程安全

安排专业人员进行转运，并准备好必要的转运工具，如担架、氧气瓶等。

确保转运过程中患者安全，注意观察患者病情变化，随时准备应急处理。

04

护理记录规范

实时记录内容

实时记录患者病情

记录沟通信息

记录护理措施

记录患者状况变化

包括生命体征、症状、体征变化等，实时记录并更新。

记录实施的护理措施、药物使用、剂量、时间、效果等。

记录与患者及其家属的沟通情况，包括病情告知、护理建议等。

记录患者的病情变化、心理状态、饮食、睡眠等情况。

病情交接

交接患者生命体征、病情变化、重要检查结果等。

护理措施交接

交接患者正在进行的护理措施、药物使用情况等。

物品交接

交接患者使用的医疗物品、设备等，确保无误。

特殊事项交接

交接患者特殊需求、注意事项等，确保接班人员能够充分了解患者情况。

交接班重点信息

法律文书完整性

病历记录

确保病历记录完整、准确，符合相关法规要求。

01

签字确认

患者或其家属应签字确认护理记录，以确保信息的真实性。

02

保密性

严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和医疗记录。

03

规范性

护理记录应使用专业术语，表述清晰、简洁、规范。

04

05

团队协作机制

多角色分工职责

急诊医生

急诊护士

急诊技师

急诊药师

负责紧急病情的快速评估和初步治疗，决定患者是否需要住院或进一步治疗。

配合医生工作，负责患者生命体征监测、急救药品准备和急救操作。

负责急诊相关设备的使用和维护，确保设备正常运行。

负责急诊药品的审核和调配，确保药品的及时供应。

紧急沟通流程

建立快速、有效的沟通渠道，如对讲机、手机等，确保团队成员随时联系。

沟通方式

包括患者病情、治疗方案、药品使用情况等，确保信息准确传递。

沟通内容

团队成员之间、与其他科室医护人员、患者及其家属等。

沟通对象

应急演练要求

演练评估

对演练过程进行评估，发现问题及时改进，提高团队应对能力。

03

模拟各种急诊情况，包括突发公共卫生事